Pose de prothèse mammaire à Paris

Après quelques essais infructueux au début du siècle dernier, la véritable histoire de l’implant mammaire débute dans les années 60, sous l’impulsion de deux chirurgiens américains Frank Gerow et Thomas Cronin. Ils développèrent en 1962 une prothèse formée d’une enveloppe et remplie d’un gel de silicone. Cette nouvelle prothèse eut un succès franc et rapide. Après une période d’optimisme, il fallut admettre que le résultat était souvent très décevant, le sein ayant une forme figée, non naturelle, trop ferme et parfois même franchement déformée. Des coques autour des prothèses mammaires se formaient. Pendant les années 70 et 80, la consistance et la texture des prothèses mammaires furent régulièrement modifiées et le problème de coque de prothèses mammaires semblait se résoudre, du moins en partie. Une polémique éclata dans les années 90, mettant en cause le silicone. Des cas de maladies auto-immunes furent attribués (à tort) à l’implant mammaire, ce qui aboutit à l’interdiction des implants mammaires en silicone en 1994. Cette interdiction fut levée en 2001. De 1994 à 2001, les seuls implants autorisés étaient remplis non pas de silicone, mais de sérum physiologique.

Toute allusion à la pose de prothèse mammaire ratée amène à l’esprit le fameux scandale des prothèses PIP. Que faut-il savoir dessus ?

Poly Implant Prothèse (PIP) étant une entreprise fondée dans les années 90 par Jean Claude Mas dans le sud de la France et qui fabriquait depuis les années 2000 des prothèses mammaires. La société fut liquidée en 2010. L’entreprise au moment de sa gloire occupait la 3ème place mondiale en matière de production de prothèses mammaires. Elle exportait 80% de sa production hors de la France (notamment dans des pays en voie de développement comme en Amérique du Sud ou Europe de l’Est). 300 000 femmes se seraient fait poser des prothèses PIP. Les premières plaintes de patients et de chirurgiens datent de 2005 et commencent à se faire régulières à partir de 2008. Il faudra attendre 2010 pour que l’Afssaps tire la sonnette d’alarme et que Jean Claude Mas soit convoqué devant les tribunaux.

C’est en 2013 qu’il sera condamné à 4 ans de prison ferme et 75 000 euros d’amende pour escroquerie et tromperie aggravée ainsi que l’interdiction définitive d’exercer une activité professionnelle en lien avec le monde sanitaire. Début 2014, 30 000 implants mammaires ont déjà été retirés avec au total un risque de défaillance estimé à 25% et plus de 2000 femmes ont porté plainte en France. La défaillance de l’implant mammaire raté était due à la présence à l’intérieur de certaines prothèses mammaires d’un gel de silicone artisanal non conforme aux normes sanitaires traditionnelles et strictement interdit en tant que dispositif médical. Ce gel était introduit à l’intérieur des implants de manière dissimulée, vraisemblablement pour des raisons financières (le gel artisanal étant moins cher que le gel conforme aux normes sanitaires). Ce gel artisanal présent dans certains implants PIP (mais pas tous) provoquait une dégradation progressive de l’enveloppe de la prothèse, conduisant à sa rupture. Il était introduit frauduleusement à l’intérieur des implants de façon plus ou moins aléatoire.

Une fraude à la certification auprès des organismes de marquage CE a clairement été établie, les données étant masquées et falsifiées par PIP. Les prothèses mammaires semblaient aux normes, car marquées CE et le prix de vente des implants PIP était paradoxalement identique, voire plus cher que les autres marques d’implants mammaires.

Le principal risque des prothèses PIP vient de la possibilité de rupture de l’enveloppe de silicone, ce qui entraîne la libération dans l’organisme du gel dont les ingrédients exacts ne sont pas clairement établis (variable d’une prothèse à l’autre). De la rupture asymptomatique à la rupture de prothèse mammaire provoquant des symptômes tels que des réactions inflammatoires plus graves, tout peut se voir. Des cas de cancers du sein suspects sur prothèse PIP (8 à 20 sur 1200 environ) ont été décrits même s’il est difficile de relier directement le gel PIP étant donné la forte prévalence du cancer du sein dans la population générale (une femme sur 9).

L’Afssaps recommande actuellement que toute femme porteuse d’implant PIP bénéficie d’un examen clinique et radiologique, que toute suspicion de rupture ou de rupture avérée de l’implant mammaire soit prise en charge chirurgicalement et que l’explantation préventive (sans signe de rupture) soit discutée. L’assurance maladie couvre l’ensemble des frais (retrait des prothèses mammaires et repose des prothèses mammaires) dans les cas de chirurgie reconstructrice initiale (reconstruction du sein après cancer, etc.) et les frais de retrait des prothèses dans le cadre de la chirurgie esthétique (augmentation mammaire à visée esthétique). Le changement de prothèse mammaire est cependant dans ce cas à la charge de la patiente, s’agissant d’un geste esthétique.

On distingue actuellement les prothèses mammaires :

• La prothèse mammaire ronde, prothèse mammaire anatomique, prothèse mammaire asymétrique ou la prothèse mammaire sur-mesure (forme)
• L’implant mammaire lisse, microtexturé, texturé ou macrotexturé (enveloppe)
• Les prothèses mammaires remplies de gel de silicone, de sérum physiologique, d’hydrogel ou de polyuréthane (contenu)
• L’implant mammaire de profil (ou projection) bas, intermédiaire ou moyen, haut, extra haut (volume et taille)
• Les prothèses mammaires cohésives, souples, fermes, à double gel (toucher)

Pour la pose de prothèse mammaire à Paris, différentes marques peuvent être utilisées : Allergan, Sebbin, Cereplast, Eurosilicone, Perouse, Arion, Mentor, Mac Ghan, etc.

Il peut sembler difficile de s’y repérer et je vais vous expliquer à quoi correspondent tous ces différents types d’implants.

La prothèse mammaire ronde est la plus utilisée dans le monde en chirurgie de prothèse mammaire. Les prothèses mammaires rondes représentent plus de 80% du marché. Elles donnent dans la plupart des cas d’excellents résultats esthétiques. En effet, grâce au nouveau gel de silicone cohésif relativement souple, la prothèse mammaire ronde, une fois en position verticale, ne reste pas ronde, mais prend une forme de poire (mais moins qu’avec augmentation mammaire avec une prothèse anatomique) avec un segment inférieur plus bombé que le segment supérieur. Cela n’était pas le cas avec les anciennes générations de prothèses rondes. Chez les patientes présentant une ébauche de poitrine avec un faible volume glandulaire ou un volume de base plus important, ces prothèses donnent de très bons résultats. Elles ne présentent pas, contrairement aux prothèses anatomiques, de risque de rotation.

La prothèse mammaire anatomique est utilisée en première intention dans les cas de reconstruction du sein après mastectomie (ablation du sein pour cancer et pose de prothèse mammaire). Le volume mammaire étant nul, seule une prothèse en forme de poire, dite anatomique, pourra permettre de redonner un aspect de sein naturel. En chirurgie esthétique, les prothèses anatomiques ne sont utilisées que dans 20% des cas en moyenne, mais leur place devient de plus en plus importante d’année en année chez les patientes présentant de base très peu de poitrine. Les prothèses mammaires anatomiques ont une forme naturelle, reproduisant la forme d’un sein normal, en forme de poire (plus qu’avec une prothèse ronde). La partie supérieure de la prothèse est en pente douce pour ne pas avoir un aspect trop bombé et artificiel du décolleté et la partie inférieure de la prothèse mammaire est plus projetée. La silicone à l’intérieur de l’implant mammaire présente une mémoire de forme. Le principal risque des prothèses mammaires anatomiques est la rotation de l’implant. Depuis le scandale du LAGC (lymphome anaplasique à grandes cellules), on n’utilise presque plus les implants anatomiques qui sont tous pour la plupart macrotexturés pour éviter les rotations.

Les prothèses asymétriques (en hauteur ou largeur) ne sont pas utilisées en chirurgie esthétique. Je ne les utilise que dans certains cas complexes de reconstruction du sein ou de malformations rares de la poitrine où il n’est pas possible de recourir aux prothèses mammaires rondes ou anatomiques classiques.

Enfin les prothèses mammaires sur-mesure sont des prothèses rigides en silicone dont les dimensions exactes sont calculées à partir d’un scanner en 3 dimensions. Vu l’étendue de la gamme de prothèses chez les différents fabricants, elles ne présentent aujourd’hui aucun intérêt en chirurgie esthétique et ne sont utilisées que dans les cas de reconstruction du thorax (syndrome de Poland, pectus excavatum, pectus carinatum) avec dysmorphie importante du cadre osseux (côtes, sternum) associée. Leur prix est très élevé (plusieurs milliers d’euros) et leur texture peu naturelle.

Pour choisir la taille des implants mammaires ronds, 2 éléments sont à prendre en compte : la base de la prothèse (son diamètre) qui définira la largeur et la hauteur du sein et sa projection (profil). La base de la prothèse en moyenne de 10 à 14 cm. Le profil d’un implant mammaire définit la projection de la prothèse mammaire, c’est-à-dire son épaisseur. Il existe des profils bas, moyens ou intermédiaires, hauts et extra hauts. Plus le profil est important et plus le sein sera projeté vers l’avant et le décolleté pigeonnant. Choisir une prothèse à profil haut ou extra hauts conduit automatiquement à un aspect volumineux et peu naturel du sein que la plupart des patientes ne souhaitent pas. Une augmentation mammaire doit rester naturelle. Pour obtenir un résultat naturel et bénéficier de l’effet de la prothèse ronde qui, sous le fait de la gravité, prend la forme d’une poire en position verticale, mieux vaut choisir un profil bas ou intermédiaire.

La taille des implants mammaires est donnée en cc et déduit de ces 2 mesures : base et projection. Souvent les patientes ne parlent que du volume de leur prothèse (260 cc, 300cc, 410 cc…), mais il faut savoir que pour un chirurgien ce volume ne correspond pas à grand-chose, il suffit de faire le calcul suivant pour s’en rendre compte :

• une prothèse large de 12,1 cm de base et 3,8 cm de projection (profil intermédiaire) fait un volume de 300 cc
• une prothèse large de 10,5 cm de base et 5,5 cm de projection (haut profil) fait un volume de 300 cc.

Le volume des deux implants mammaires est identique (300cc) et pourtant la forme n’a rien à voir. Dans le premier cas, le sein sera large et peu projeté, naturel et dans le second cas la poitrine sera très écartée et très projetée donnant un aspect d’augmentation mammaire très artificiel. La notion de volume est donc relative. Il faut savoir que la pose de prothèse mammaire à Paris d’un volume de 200 cc correspond environ à l’augmentation d’un bonnet dans le soutien-gorge. Cela donne une estimation utile du gain obtenu.

Pour les prothèses mammaires anatomiques, 3 éléments sont à prendre en compte : la base (ou largeur), la hauteur et la projection. La pose de prothèse mammaire à Paris peut être comparée à du sur-mesure tant la gamme de prothèses mammaires disponible est élevée. Pour cette opération de prothèse mammaire, il est indispensable de recourir à un chirurgien ayant l’habitude de poser des prothèses, car la technique de pose est plus délicate qu’avec des prothèses rondes. La moindre malposition de l’implant peut se voir et le risque de rotation de l’implant n’est pas négligeable. Le reste est comparable aux prothèses rondes (profils bas, moyen, haut).

Les prothèses mammaires anatomiques présentent les avantages suivants : résultats très naturels, sein en forme de poire, pôle supérieur peu bombé, pôle inférieur bien galbé, décolleté en pente douce, choix de la prothèse quasi-« sur-mesure », gel ferme, rares plis, aspect naturel au toucher, gel à mémoire de forme.

En ce qui concerne les inconvénients il faut citer le risque de rotation, le caractère macrotexturé avec le risque de LAGC et l’absence de volume important dans le décolleté (pas de décolleté pigeonnant).

Les prothèses mammaires rondes présentent les avantages suivants : résultats naturels avec les nouveaux gels souples et les profils bas ou moyens si un volume suffisant de sein est présent à la base, sein souple au toucher, décolleté pigeonnant si désiré, pas de risque de rotation.

Les inconvénients sont les suivants : risque de résultat moins naturel en cas de projection très élevée et de faible volume de sein à la base.

Dans les indications esthétiques il faut retenir pour les prothèses anatomiques :

• patiente mince avec volume de sein très minime
• augmentation de volume importante sans décolleté trop bombé

Pour les prothèses rondes :

• quasiment tous les autres cas

Souhaits de la patiente :

• Forme de sein en poire, implant mammaire naturel : anatomique ou ronde profil bas ou intermédiaire ;
• Décolleté pigeonnant : ronde, profil, intermédiaire ou haut ;
• Pas de sein du tout, petite augmentation mammaire souhaitée : anatomique ;
• Faible volume de sein, augmentation légère ou moyenne : ronde, profil bas ou intermédiaire, parfois anatomique ;
• Augmentation importante, décolleté bombé : ronde profil intermédiaire ou haut ;
• Augmentation importante, décolleté peu visible : anatomique ou ronde intermédiaire ;

Dans tous les cas, seul votre chirurgien pourra dire si, en fonction de votre morphologie (épaisseur de la glande, largeur du thorax, qualité de la peau, position des aréoles, visibilité des côtes, force du muscle, asymétrie éventuelle…) des implants mammaires ronds permettront un résultat naturel, ou s’il faut opter pour une prothèse mammaire anatomique (de moins en moins étant donné le problème de la texturation des prothèses anatomiques). Comme toujours, c’est la relation de confiance entre patient et médecin, qui permettra de choisir la bonne méthode pour approcher le plus possible le résultat souhaité. J’utilise couramment les 2 types d’implants, ronds ou anatomiques, en fonction des cas et de la demande de la patiente.

L’implant mammaire en gel de silicone cohésif a toujours un aspect ferme en cas de prothèse anatomique. Pour les prothèses rondes, le gel peut être souple ou ferme. Le gel souple présente les avantages suivants : palpation très naturelle, forme de poire en position verticale. Plus le gel est ferme et plus le sein est bombé au niveau du décolleté et la poitrine ferme à la palpation. Généralement une prothèse en gel de silicone cohésif à gel souple est préférée pour son côté naturel au toucher.

Les implants mammaires en sérum physiologique (eau salée, inerte dans l’organisme) ne sont quasiment plus utilisés aujourd’hui, sauf dans de rares cas particuliers ou lorsque les patientes l’exigent. De 1994 à 2001, la silicone a été interdite en France (devant la crainte de maladies auto-immunes, aujourd’hui réfutée) et seules ces prothèses en sérum physiologique étaient autorisées. Depuis 2001, rares sont les chirurgiens esthétiques à les utiliser encore (moins de 5%). En pratique le Dr Masson n’utilise sauf cas exceptionnel plus ces implants en sérum.

Trois avantages aux prothèses remplies de sérum physiologique peuvent être décrits.

Premier avantage, en cas de rupture de la prothèse mammaire, il n’y a pas de fuite de silicone hors de la loge de la prothèse. Ceci était surtout vrai à l’époque où les implants étaient remplis de silicone liquide. Depuis que les prothèses mammaires sont remplies de gel de silicone cohésif, ce n’est plus le cas. De plus, fait paradoxal, l’enveloppe des prothèses en sérum physiologique contient le plus souvent de la silicone…

Deuxième avantage, les prothèses en sérum physiologiques sont introduites vides dans la loge et gonflées sur place par le chirurgien. La cicatrice de l’implant mammaire est ainsi plus petite. Avec les nouvelles techniques de pose d’implants en silicone et la silicone souple, c’est également moins vrai qu’autrefois.

Enfin le troisième avantage est que le volume de sérum physiologique mis au niveau de chaque prothèse est contrôlé directement par le chirurgien. En cas d’asymétrie il est ainsi théoriquement facile de surgonfler un peu plus d’un côté que l’autre afin de corriger cette asymétrie. En pratique, étant donné l’immense choix disponible de tailles de prothèses mammaires en gel de silicone sur le marché, ceci n’est plus d’actualité.

En ce qui concerne les inconvénients, il faut citer l’aspect très peu naturel au toucher (comme un ballon rempli d’eau), la fermeté importante de la prothèse, la présence de vagues et de plis inéluctables avec les années, surtout en position penchée vers l’avant sur de petites poitrines de départ, le dégonflage progressif des implants ou parfois même brutal (en quelques jours, ce qui peut poser de gros problèmes en cas de rupture unilatérale !), la rupture et les fuites au niveau de la valve de gonflage et la durée de vie qui ne dépasse que rarement les 10 ans (même si de rares cas avec plus de 25 ans de recul ont été décrits). Les inconvénients ne sont donc pas négligeables.

Les seules indications d’augmentation mammaire par prothèse mammaire en sérum physiologique qui peuvent persister sont les prothèses placées en position rétromusculaire, chez des patientes ayant déjà un volume significatif de sein avant l’intervention et refusant catégoriquement les prothèses en gel de silicone.

Les prothèses mammaires préremplies de gel de silicone cohésif concernent aujourd’hui l’immense majorité des patientes. La palpation des prothèses en gel de silicone offre un effet naturel et agréable au toucher. Le gel de silicone ne contre-indique pas la grossesse. Le port de ce type de prothèses mammaires et l’allaitement ultérieur sont également compatibles. La pose de prothèse mammaire en gel de silicone n’est pas à l’origine de maladies auto-immunes, de cancer ou de maladie rhumatologique. Enfin, cette prothèse mammaire possède une durée de vie supérieure à celle des implants mammaires en sérum physiologique.

Pour ces raisons, la plupart des chirurgiens plasticiens utilisent aujourd’hui les prothèses mammaires remplies de gel de silicone et non les implants mammaires en sérum physiologique pour les augmentations mammaires.

Les prothèses mammaires remplies d’hydrogel sont très peu utilisées voire plus du tout dans le cadre d’une pose de prothèse mammaire à Paris. Elles existent depuis 1996 et seul un type de prothèse est homologué en France, et ce depuis 2005. L’hydrogel de carboxymethylcellulose (CMC) est un gel aqueux, viscoélastique et biodégradable. La consistance de ces implants est voisine des prothèses mammaires en gel de silicone et le produit contenu dans la prothèse biodégradable. L’intérêt est donc séduisant sur le papier. La durée de vie moyenne serait d’un peu moins de 10 ans (comme les prothèses en sérum et un peu moins que celle en silicone). Une réaction inflammatoire importante en cas de rupture de ces implants d’hydrogel a été décrite dans plusieurs cas. En raison du très faible nombre de patientes opérées d’une augmentation mammaire par prothèses en hydrogel (et ce malgré l’ancienneté du produit), il est difficile de conduire des études scientifiques de haut niveau de preuve, à l’inverse des prothèses mammaires en gel de silicone ou en sérum physiologique. Pour ces raisons, l’immense majorité des chirurgiens esthétiques n’utilisent pas ce type d’implant, que ce soit en France, en Europe ou dans le monde entier.

Les premières prothèses mammaires en polyuréthane furent fabriquées dans les années 60. Elles sont de plus en plus utilisées depuis les années 2000 puis avec les histoires de risques de LAGC en 2019, on ne les utilise presque plus. Elles sont retirées du marché dans de nombreux pays. Ce sont des implants mammaires constitués d’un gel en silicone cohésif qui est recouvert d’une enveloppe externe en mousse de polyuréthane. Il existe des formes rondes, anatomiques et coniques. La couche de polyuréthane déclenche autour de la prothèse mammaire la formation de multiples microcapsules plutôt qu’une membrane lisse comme avec les autres prothèses.

Les avantages de ce type d’implant mammaire sont le risque très faible de coque périprothétique (moins de 1%), le risque quasi nul de rotation en cas de prothèse de forme anatomique, la possibilité de traiter des ptoses légères sans autre cicatrice que celle des implants avec les formes de prothèses coniques et un effet velcro qui évite la ptose secondaire du sein (chute du sein avec les années).

Les particularités sont la fermeté des seins la première année, la cicatrice idéalement sous-mammaire pour placer l’implant, la position quasi obligatoirement prémusculaire de la prothèse et le prix beaucoup plus élevé.

De nombreuses études scientifiques confirment les avantages de ces prothèses mammaires en polyuréthane en cas de coque récidivante. Néanmoins la plupart de ces prothèses sont retirées du marché en France depuis 2019 devant le risque rare, mais possible de LAGC.

Lors de la pose de prothèse mammaire à Paris, il existe 5 possibilités :

• Cicatrice d’implant mammaire sous-mammaire ;
• Cicatrice d’implant mammaire sous l’aréole ;
• Cicatrice d’implant mammaire à travers l’aréole ;
• Cicatrice d’implant mammaire dans l’aisselle ;
• Cicatrice d’implant mammaire dans le nombril.

La cicatrice sous-mammaire est la plus pratiquée dans le monde. Elle est située dans le sillon sous-mammaire, est horizontale et mesure de 3 à 5 cm selon la taille des prothèses. Située dans un pli naturel et une zone d’ombre, surtout en cas de sein tombant (ptose), elle est le plus souvent très discrète. Ses avantages sont les suivants : moins de coques, moins d’hématomes, moins d’infections, meilleure visibilité pour le chirurgien, possibilité de poser des prothèses de tout volume, y compris important et de dual plan, allaitement possible, pas de trouble sensitif au niveau de l’aréole. Pas de difficulté technique pour le changement d’implant ultérieur. Parmi les inconvénients, il faut citer : cicatrice potentiellement visible si le sillon sous mammaire n’est pas bien marqué, ptose associée difficile à corriger si importante, cicatrice potentiellement visible en plein jour en position allongée.

La cicatrice sous-aréolaire est la plus pratiquée en France bien que de moins en moins en pratique. Elle est située juste sous l’aréole et représente la moitié d’un cercle (cicatrice périaréolaire inférieure). Dans les cas où l’aréole est pigmentée et bien ronde, elle est quasiment invisible. Ses avantages sont les suivants : cicatrice le plus souvent très discrète, possibilité de corriger une ptose relativement importante associée en réalisant en plus une cicatrice tout autour de l’aréole (Round Block) et possibilité de dual plan. Parmi les inconvénients il faut retenir : troubles sensitifs au niveau de l’aréole possible (mais réversibles en quelques mois), risque infectieux et de coque majorée d’après certaines études, allaitement impossible dans certains (rares) cas, pas de possibilité de poser de prothèse mammaire de volume important si les aréoles sont trop petites.

La voie transaréolaire (à travers l’aréole) présente les mêmes avantages et les mêmes inconvénients que la voie sous-aréolaire et donne des résultats esthétiques très comparables.

La voie axillaire (sous le bras, dans l’aisselle). La cicatrice est située dans un pli sous le bras, au niveau de la zone pileuse. Elle nécessite une épilation préalable. Les avantages sont les suivants : rapidité de l’intervention, possibilité de contrôle endoscopique, pas de cicatrice sur le sein, cicatrice très discrète, pas de trouble sensitif au niveau de l’aréole. Inconvénients : parfois cicatrice visible en débardeur ou maillot de bain du moins les premiers mois, difficultés pour reprendre la même cicatrice lors d’un changement ultérieur de prothèse, difficultés pour placer des prothèses de volume important, risque infectieux théoriquement augmenté (transpiration), risque d’hématome plus important, possibilité d’ascension ou de déplacement des prothèses, risque de rotation en cas de prothèses anatomiques, prothèses uniquement en position rétromusculaire et potentielles difficultés à interpréter une scintigraphie pour analyse du ganglion sentinelle en cas de cancer du sein. En pratique il faut savoir que cette cicatrice d’implant mammaire pour placer les prothèses mammaires ne s’utilise plus beaucoup en 2019.

La voie d’abord ombilicale (par le nombril). Surnommée TUBA (trans umbilicale breast augmentation). Il s’agit d’une technique anecdotique et très peu employée. Seules les prothèses en sérum physiologique sont utilisables et introduites à l’aide d’un système endoscopique. L’intérêt est le suivant : absence de cicatrice au niveau du sein, mais seulement au niveau du nombril. En pratique, la discrétion habituelle des cicatrices d’augmentation mammaire que ce soit sous le sein, au niveau de l’aréole ou sous le bras, l’intérêt semble moindre vu la liste des inconvénients liés à cette voie d’abord. Parmi les inconvénients il faut citer : longueur de l’intervention, matériel spécifique, geste rarissime donc peu pratiqué donc manque d’habitude des chirurgiens, prothèse obligatoirement en sérum physiologique, contrôle des saignements pré opératoires quasi impossible, risque de perforation pour certains organes vitaux sur le chemin entre l’ombilic et la poitrine (cœur, rate, foie, poumons), changement de prothèse éventuel quasi impossible par la même cicatrice, pas de correction de ptose associée possible, très peu de cas donc très peu d’études scientifiques sur cette technique, risque infectieux théoriquement important (l’ombilic est une zone connue de portage de staphylocoques).

En pratique, les 3 voies d’abord à retenir sont les suivantes : voie sous-mammaire c’est-à-dire sous le sein dans le sillon (la plus utilisée dans le monde), voie aréolaire que ce soit sous l’aréole ou à travers (la plus utilisée en France) et la voie axillaire (sous le bras dans l’aisselle).

Le choix de la position de la cicatrice d’implant mammaire est fonction de votre morphologie et de la prothèse mammaire choisie et ne peut se faire qu’en consultation avec votre chirurgien.

La taille des implants mammaires se décide en consultation. Il est difficile de se faire une idée de volume en regardant des photos, car chaque cas est unique. La base du sein est plus ou moins large, la hauteur du thorax également, l’épaisseur des tissus (peau, graisse, glande mammaire, muscle) n’est pas non plus la même d’une patiente à une autre. De même une prothèse de volume équivalent peut être très large et peu projetée (profil bas) ou peu large et très projetée (profil haut). Le volume est le même, mais le rendu complètement différent.

En consultation pour une pose de prothèse mammaire à Paris, il est important de passer du temps à essayer les différentes tailles d’implants mammaires devant un miroir afin de se faire une idée du volume et de la forme que l’on souhaite. Votre chirurgien sera là pour vous conseiller.

Le Dr Masson est le premier chirurgien en 2020 équipé d’un logiciel (EVE 4.0) qui permet de réaliser une capture en 3D de votre poitrine, de réaliser toutes les mesures de volume et de vous présenter le résultat de votre augmentation mammaire sur un écran en réalité virtuelle augmentée.

La taille des implants se décide en consultation. Il est difficile de se faire une idée de volume en regardant des photos car chaque cas est unique. La base du sein est plus ou moins large, la hauteur du thorax également, l’épaisseur des tissus (peau, graisse, glande mammaire, muscle) n’est pas non plus la même d’une patiente à une autre. De même une prothèse de volume équivalent peut être très large et peu projetée (profil bas) ou peu large et très projettée (profil haut). Le volume est le même mais le rendu complètement différent.

En consultation il est important de passer du temps à essayer les différentes tailles d’implants mammaires devant un miroir afin de se faire une idée du volume et de la forme que l’on souhaite. Votre chirurgien sera là pour vous conseiller.

Le sein est composé successivement de la superficie vers la profondeur :

• de la peau ;
• du tissu cellulaire sous-cutané ;
• les ligaments de Cooper ;
• de tissu adipoglandulaire (graisse et glande mammaire) ;
• du muscle grand pectoral ;
• du muscle petit pectoral ;
• et des côtes qui forment le grill thoracique.

Dans le cadre d’une pose de prothèse mammaire à Paris, l’implant mammaire peut être posé dans 3 plans différents :

• situation prémusculaire ou rétroglandulaire c’est-à-dire devant le muscle grand pectoral (ou derrière la glande mammaire) ;
• situation rétromusculaire c’est-à-dire derrière le muscle grand pectoral ;
• en dual plan ou technique biplan ou double plan c’est-à-dire à la fois derrière le muscle et devant le muscle.

La position rétroglandulaire (prémusculaire) :

Avantages :

• intervention moins douloureuse ;
• moins de risque de déplacement de la prothèse mammaire et aspect naturel si le sein est déjà d’un certain volume ;
• peu de risque de rotation en cas d’utilisation de prothèse mammaire de forme anatomique ;
• pas de modification de la forme du sein à la contraction des muscles pectoraux.

Inconvénients :

• aspect peu naturel du décolleté si prothèse ronde, car la prothèse est directement sous la peau et la glande : risque d’aspect rond du sein, en « balle de tennis », de sensation de prothèse mammaire externe ;
• contours de la prothèse mammaire parfois perceptibles au toucher, surtout si gel de silicone souple peu cohésif ;
• visibilités de plis possibles ;
• ptose inéluctable du sein (chute vers le bas) avec les années sous l’effet du poids de la prothèse qui détend la peau surtout si elle est fine ou vergéturée.

La position rétromusculaire :

Avantages :

• aspect peu perceptible de l’implant, car situé plus profond et caché derrière le muscle (moins de plis) ;
• contours de la prothèse moins perceptibles, car derrière le muscle ;
• pas de ptose du sein avec les années qui passent, car prothèse tenue par le muscle ;
• statistiquement moins de coques ou capsulites.

Inconvénients :

• risque de déplacement de la prothèse les premières semaines (contractions du muscle faisant remonter la prothèse vers le haut) ;
• déformation de l’implant sous l’effet des contractions du muscle, surtout chez patientes sportives ;
• risque de rotation élevé en cas de prothèse anatomique ;
• risque de ptose du sein sur la prothèse qui ne bouge pas avec les années (prothèse maintenue par le muscle et sein qui descend dessus) ;
• douleurs plus importantes les premiers jours après l’intervention.

Pose de prothèse mammaire à Paris par technique du Dual Plan

Technique récente qui associe à la fois la position rétromusculaire (le haut de la prothèse est caché derrière le muscle) et la position prémusculaire (le bas de la prothèse mammaire est caché derrière la glande mammaire).

Le dual plan (ou dual plane) permet de garder les avantages des 2 techniques et élimine une grande partie des inconvénients.

Les résultats sont naturels et l’évolution de la forme de la poitrine avec les années semble meilleure.

Une formation spécifique à cette technique spécialisée me semble nécessaire.

Avantages de la pose de prothèse mammaire à Paris par technique du Dual Plan :

• suites moins douloureuses qu’en rétromusculaire ;
• prothèse camouflée derrière le muscle dans le décolleté donc aspect naturel ;
• pas de chute de l’implant vers le bas avec le temps comme dans la voie ;
• prémusculaire, car la prothèse est maintenue en haut par le muscle ;
• contours de l’implant moins palpables et moins de plis visibles ;
• possibilité d’utiliser une prothèse ronde ou anatomique ;
• moins de déformation de l’implant mammaire lors de la contraction du muscle pectoral.

À mon avis, il s’agit de la technique moderne d’augmentation mammaire donnant les meilleurs résultats aujourd’hui.

Le marquage CE est obligatoire pour que les prothèses mammaires puissent être commercialisées en Europe. Les normes sont aujourd’hui très strictes et doivent être appliquées par l’ensemble des laboratoires fabriquant les prothèses. De nombreux fabricants se partagent aujourd’hui le marché européen. Je ne travaille qu’avec les 2 plus grands fabricants d’implants mammaires dans le monde (chacun de réputation mondiale). Les coûts sont légèrement plus élevés, mais je refuse d’utiliser des marques d’implants qui font la guerre des prix. Il ne doit pas y avoir de low cost en chirurgie esthétique, surtout dans le domaine des matériaux implantables.

Dans les cas où le sein manque de volume, mais où la peau est détendue, relâchée et où le sein tombe (ptose mammaire), il faut utiliser une technique différente des techniques classiques d’augmentation mammaire. Sinon le sein sera certes de volume plus important qu’avant, mais tombant et donc inesthétique.

Dans les cas de ptose modérée, la technique du Dual Plan peut permettre de corriger la ptose sans cicatrice supplémentaire. Dans les cas de ptose plus importante, il faudra associer une cicatrice périaréolaire (round block), verticale (le plus souvent) et parfois sous-mammaire (en T). L’intervention associe une cure de ptose (lifting du sein) à une augmentation mammaire (prothèses mammaires).

Une alternative à la pose de prothèse mammaire à Paris est la réalisation d’un lipofilling. Une lipoaspiration est réalisée aux endroits où la graisse est en excès. La graisse est purifiée par filtrage ou centrifugation et réinjectée au niveau de la poitrine. La graisse prise l’est de façon définitive. Il faut cependant souvent prévoir 2 séances de lipofilling pour obtenir un volume équivalent à celui d’une pose de prothèse mammaire à Paris.

Il s’agit d’une pratique strictement interdite et illégale en France depuis 2011 ! Les risques sont majeurs, infections, granulomes, perturbation des mammographies, entrave au dépistage du cancer du sein, fistulisation à la peau… Aucun chirurgien français ne doit pratiquer cette intervention.

Technique nouvelle et très séduisante. Le principe de l’augmentation mammaire composite est d’associer une augmentation mammaire par prothèse, permettant un certains galbe, volume et tenue à la poitrine et en plus de réaliser un lipofilling afin de camoufler les contours et la perception de l’implant et ainsi d’obtenir un résultat encore plus naturel. Le volume obtenu est plus important et la poitrine plus ferme qu’avec un lipofilling seul.

Deux consultations avec le chirurgien esthétique sont nécessaires avant la pose de prothèse mammaire à Paris. Il faudra également effectuer une consultation avec l’anesthésiste, un bilan sanguin, un examen d’imagerie éventuellement (échographie, mammographie). Il sera nécessaire d’acheter un soutien-gorge pour prothèse mammaire (soutien-gorge de contention). Prévoyez une période de congés d’une semaine à 15 jours après l’opération de pose de prothèse mammaire à Paris. Arrêtez de fumer au moins 3 semaines avant, et ne prenez pas d’aspirine 10 jours avant, car cela favorise les saignements.

Un bilan sanguin est souvent prescrit par le chirurgien ou l’anesthésiste et adapté à vos antécédents médicaux. On prescrit souvent : NFS (vérifier l’absence d’anémie), TP/TCA (vérifier l’absence de trouble de la coagulation faisant saigner), Groupe sanguin (en cas d’hématome et de transfusion), sérologies VIH et hépatites (réduire un risque de contamination).

Mais en pratique il faut savoir qu’une patiente jeune sans antécédent médical, théoriquement aucun bilan sanguin n’est strictement obligatoire. Cela étant, s’agissant de chirurgie esthétique donc non urgente et non indispensable, il est plus raisonnable de réaliser un bilan sanguin.

Une mammographie, complétée éventuellement d’une échographie mammaire est recommandée après 35 ans. En pratique étant donné le risque élevé de cancer du sein dans la population générale (une femme sur 8), même chez les patientes jeunes, je pense qu’il est important de réaliser un dépistage systématique avant une chirurgie esthétique du sein. Chaque année, sur une centaine d’augmentations mammaires, je dépiste de la sorte un ou deux cancers du sein chez des patientes de moins de 35 ans.

Dans les pays développés, l’anesthésie pour une augmentation mammaire se doit d’être générale. Certains cas exceptionnels de retrait de prothèses mammaires et de changement de prothèse mammaire peuvent se faire sous anesthésie locale avec sédation, mais cela reste rarissime.

La durée de la chirurgie de prothèse mammaire varie de 45 minutes à 2h, en moyenne 1h.

Le séjour à l’hôpital pour une pose de prothèse mammaire à Paris est court, généralement entré le jour même pour l’intervention et sorti le lendemain matin. Certains cas peuvent avoir lieu en hôpital de jour ou chirurgie ambulatoire (entrée un matin et sortie le soir). Il faut pour cela habiter proche de l’endroit où on est opéré et ne pas rester seule la première nuit.

La douleur après la pose de prothèse mammaire à Paris est très variable d’une patiente à une autre. Du moins douloureux au plus douloureux, on retrouve la position prémusculaire, le Dual Plan et la position rétromusculaire de la prothèse. Plus la taille de l’implant est importante et plus les suites sont douloureuses. En règle générale, les douleurs sont intenses les 2 ou 3 premiers jours puis s’atténuent progressivement sur une semaine à 10 jours. Heureusement des antalgiques sont prescrits et sont très efficaces pour lutter contre ces douleurs.

Certains cas d’agénésie de la glande mammaire ou d’hypoplasie sévère (absence complète de poitrine) peuvent après avis du médecin conseil de la sécurité sociale et entente préalable auprès de l’assurance maladie être pris en charge par la sécurité sociale, au moins partiellement. Sous certaines conditions l’implant mammaire peut faire l’objet d’un remboursement par la mutuelle et la prothèse mammaire percée peut également être prise en charge.

Après une pose de prothèse mammaire à Paris, la poitrine est ferme et gonflée les premiers jours puis devient progressivement plus souple et mobile. Des bleus (ecchymoses) peuvent être présents les 15 premiers jours. Les douleurs sont calmées par les antalgiques et présentent dans les 10 premiers jours. Le soutien-gorge de contention doit être porté jour et nuit de 4 à 6 semaines. Il est retiré le temps de la douche. Les pansements sont à refaire tous les jours après avoir désinfecté la cicatrice pendant une dizaine de jours puis une crème cicatrisante sera appliquée tous les jours pendant un mois ou 2 sur les cicatrices. Les fils sont résorbables (pas besoin de les retirer). Le port de charges lourdes est à éviter les 15 premiers jours. Une éviction professionnelle d’au moins une semaine est conseillée. Le sport peut être repris au bout de 1 à 2 mois selon l’activité (un mois de course à pied, 2 mois de musculation ou sports de contact).

Le résultat après une pose de prothèse mammaire à Paris est visible immédiatement, mais sera définitif au bout de 3 mois environ, le temps que l’œdème fonde, que la peau s’assouplisse et les tissus cicatrisent. Les cicatrices sont définitives au bout de 1 an.

Les prothèses mammaires posées derrière le muscle ou en Dual Plan ont tendance à remonter vers les hauts les premières semaines après l’intervention d’où la nécessité de porter un soutien-gorge avec une bande de contention (ou un contenseur mammaire seul) les 4 à 6 semaines suivant l’intervention. Pour les prothèses mammaires posées en position prémusculaire, le soutien-gorge pour prothèse mammaire permet de limiter les mouvements au niveau de la poitrine et de limiter les douleurs.

Le soutien-gorge ou le contenseur mammaire sont à porter jour et nuit et à retirer simplement le temps de la douche.

• Après la pose de prothèse mammaire à Paris, on peut citer les complications suivantes :
• Accidents d’anesthésie.
• Hématome les premières heures après la chirurgie (nécessitant souvent une reprise chirurgicale).
• Infection (pouvant conduire à retirer les implants mammaires).
• Troubles de cicatrisation (favorisées par le tabac et le diabète).
• Troubles de la sensibilité (souvent transitoires).
• Phlébite voire embolie pulmonaire (rare).
• Quelques rares cas de LAGC (lymphome anaplasique à grandes cellules) décrits depuis 2008 et étudiés depuis 2011 (rôle favorisant des surfaces macrotexturées ? Facteurs génétiques ? Microbiologie locale ?). On estime ce risque à 1:100000. Surveillance annuelle indispensable.
• Épanchement lymphatique (sérome) autour des implants, précoce ou tardif ;
• Coque périprothétique (réaction du corps à la prothèse avec un sein qui devient dur et douloureux et une déformation de l’implant dans les cas importants : capsulite rétractile), qui peut souvent nécessiter une reprise pour changement de prothèse et capsulotomie ou capsulectomie. Précoce (semaines) ou tardive (plusieurs années après). En savoir plus sur les coques.
• Plis ou déformations au niveau de l’implant (patientes maigres, prothèses souples).
• Prothèse mammaire sortie de sa loge
• Déplacement de l’implant ou rotation (prothèses anatomiques).
• Rupture de l’implant.

Fiche d’information SOFCPRE Prothèses mammaires (augmentation mammaire par implants)

Informations destinées aux femmes avant la pose d’implants mammaires (Ministère des Solidarités et de la Santé)

Le fait d’avoir des implants mammaires ne perturbe en rien la grossesse. La grossesse et prothèse mammaire sont compatibles et cela n’est en aucun cas néfaste pour l’enfant.

L’allaitement avec implant mammaire n’est pas contre-indiqué. La prothèse mammaire et l’allaitement sont le plus souvent possibles.

Il est conseillé d’attendre au moins 6 mois après une grossesse ou après un allaitement avant d’envisager une chirurgie avec prothèse mammaire.

De même, on conseille d’attendre au moins 6 mois après la pose de prothèse mammaire à Paris avant d’envisager une grossesse. Il faut cependant savoir qu’une prise plus importante de poids que la normale durant la grossesse et un allaitement relativement prolongé peuvent avoir un retentissement sur le résultat esthétique.

Aucune étude scientifique n’est en faveur d’une augmentation du taux de cancer du sein ou maladie auto-immune chez les patientes porteuses de prothèses mammaires et ce malgré les dizaines d’années de recul sur la pratique. L’incidence de cancer du sein et de maladie auto-immune est la même pour les patientes porteuses de prothèses mammaires que parmi la population générale. À noter quelques rares cas de LAGC (lymphome anaplasique à grandes cellules) décrits depuis 2008 et étudiés depuis 2011 (rôle favorisant des surfaces macrotexturées ? Facteurs génétiques ? Microbiologie locale ?). Une surveillance annuelle est indispensable et une consultation s’impose devant des signes anormaux tels qu’une augmentation de volume du sein, rougeur, douleur inhabituelle. L’utilisation des implants macrotexturés semble à proscrire et les microtexturés sont retirés du marché par précaution en 2019.

350 000 femmes seraient porteuses de prothèses mammaires en France. D’après l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments (ANSM) en 2014, le taux de rupture est très faible, allant de 0,01 à 0,3 % en fonction de la durée d’implantation. Ces complications surviennent en moyenne 7,6 ans après la pose. C’est pourquoi la prothèse mammaire ne peut pas être gardée à vie. La prothèse mammaire à une durée de vie limitée dans le temps. Elle est en moyenne de dix ans. Les autres incidents décrits à long terme sont la formation de coque, de plis, de vagues, la rotation, les séromes, la perspiration de silicone, la ptose du sein. Dans tous les cas, il faut comprendre que la durée de vie des implants n’est pas infinie, il faudra probablement un jour les changer, soit parce que la taille ne sera plus adaptée, parce que la forme du sein se sera modifiée, parce qu’une coque sera apparue, ou parce que la prothèse sera rompue. Il n’y a jamais d’urgence absolue à changer la prothèse. Il est important de se faire suivre tous les ans par votre chirurgien esthétique après la pose de prothèse mammaire à Paris.