Reconstruction mammaire à Paris après un cancer

La reconstruction mammaire s’intéresse à la reconstruction de la poitrine des femmes victimes d’un cancer du sein. Aucune technique n’est meilleure qu’une autre. Pour choisir quelle reconstruction mammaire choisir, seul le dialogue avec votre chirurgien de reconstruction mammaire permettra de faire le choix de la technique de reconstruction mammaire qui sera la plus adaptée dans votre cas et qui vous conviendra le mieux.

Quelles sont les indications de la reconstruction mammaire ?

La chirurgie de reconstruction mammaire va avoir les 3 objectifs suivants :

• Apporter un volume et une forme au sein manquant, ce qui est obtenu de plusieurs façons possibles (prothèse, expandeur, prothèse gonflable, lipofilling, lipomodelage ou transfert de graisse, lambeau de muscle grand dorsal, DIEP, TUG, SGAP).
• Symétriser le sein controlatéral si la patiente le désire et si cela est nécessaire.
• Reconstruire une aréole et un mamelon si la patiente le désire.

La chronologie est différente en fonction des cas, souvent 2 à 3 interventions espacées d’au moins 3 mois sont nécessaires. Le schéma classique est le suivant (3 temps) :

• reconstruction du sein manquant ;
• symétrisation du sein controlatéral ;
• reconstruction de l’aréole mammaire et retouches éventuelles.

Des alternatives sont possibles, par exemple la stratégie que j’adopte de plus en plus en 2 temps :

• reconstruction du sein manquant et symétrisation du sein controlatéral dans le même temps ;
• reconstruction de l’aréole et retouches éventuelles.

La reconstruction mammaire après une mastectomie peut se faire après la fin de la chimiothérapie et de la radiothérapie (reconstruction mammaire secondaire ou reconstruction mammaire différée) ou au contraire en même temps que le geste de mastectomie si cela est possible (reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie). Les techniques les plus employées actuellement en 2015 sont : l’implant mammaire, le lipofilling, le DIEP.

La reconstruction mammaire par prothèse

La reconstruction mammaire avec implant une chirurgie de la poitrine simple, ne créant pas de cicatrice supplémentaire. La reconstruction mammaire par prothèse ne peut s’envisager que si la peau du thorax est souple et suffisamment laxe. Une prothèse anatomique remplie de gel de silicone cohésif redonne le volume et la forme du sein. L’intervention de reconstruction mammaire avec prothèse dure une heure sous anesthésie générale. Les suites opératoires sont douloureuses les premiers jours, mais les douleurs sont bien contrôlées par les antalgiques. L’hospitalisation est de 24 à 48h et la convalescence de 15 jours à 3 semaines. Le sein reconstruit sera forcément ferme et peu mobile. La complication principale est le risque de coque ou de rejet de la prothèse et le risque de rupture imposant un changement d’implant mammaire. La prothèse mammaire a une durée de vie moyenne de 10 ans. Une symétrisation du sein controlatéral est réalisée dans le même temps ou quelques mois plus tard. Puis la reconstruction mammaire du mamelon et de l’aréole est réalisée. J’utilise parfois la technique d’augmentation mammaire composite ou la prothèse est associée à un lipofilling afin d’assouplir la peau et de dissimuler les contours de l’implant mammaire pour un résultat plus naturel.

La reconstruction mammaire par lipofilling ou lipomodelage. BRAVA.

Le lipofilling mammaire est une reconstruction avec sa propre graisse, sans prothèse mammaire qu’il faudra changer. Cette technique de reconstruction mammaire naturelle consiste à transférer de la graisse autologue, c’est-à-dire qui appartient à la patiente, au niveau de la poitrine. De la graisse est prélevée par lipoaspiration là où elle est en excès (cuisses, ventre, hanches…) et après avoir été purifiée est réinjectée au niveau du sein à reconstruire. Il faut avoir une réserve de graisse suffisante pour bénéficier d’un lipofilling. Souvent lorsque le sillon sous-mammaire est mal dessiné, il est nécessaire d’avoir recours à une technique de lambeau d’avancée abdominal ou de fasciotomies afin de recréer le sillon. Le lipofilling permet également une reconstruction mammaire après tumorectomie pour corriger d’éventuelles asymétries ou déformations. Plusieurs séances seront nécessaires pour arriver à un volume suffisant (en moyenne 4 à 7). Les interventions de reconstruction mammaire par injection de graisse sont assez légères (ambulatoire ou une nuit d’hospitalisation, douleurs à type de courbatures sur les zones aspirées, gaine nécessaire à porter un mois sur les zones aspirées, éviction professionnelle 7 jours en moyenne), mais nombreuses… La graisse réinjectée va fondre de 30% puis ne va plus bouger. La technique peut être amplifiée par l’utilisation du BRAVA, système d’aspiration posé sur le sein et qui facilite la prise des cellules graisseuses.

La reconstruction mammaire par lambeau libre perforant abdominal (DIEP).

DIEP signifie Deep Inferior Epigastric Perforator Flap. Cette technique est moderne et naturelle. La reconstruction repose sur le prélèvement de la peau et de la graisse du ventre qui vont vivre grâce à un pédicule vasculaire (veine et artère) qui va être rebranché au microscope sur des vaisseaux receveurs au niveau du sein reconstruit. La reconstruction du sein est associée à une plastie de l’abdomen (abdominoplastie) qui va laisser une cicatrice cachée dans les sous-vêtements à la manière d’une césarienne (mais un peu plus longue) et lifter le ventre. Cette technique n’est pas toujours possible, il faut en effet avoir un excès de peau et de graisse au niveau de l’abdomen et avoir les vaisseaux nécessaires au branchement microchirurgical du lambeau. Un scanner prescrit par le chirurgien plasticien vérifie la présence de ces vaisseaux. L’intervention dure en moyenne 5 heures et l’hospitalisation une semaine. La convalescence est de 30 jours en moyenne. Aucun muscle au niveau de la paroi abdominale n’est sacrifié (au contraire du TRAM). Le risque d’échec est de 3 à 5%. Le résultat est naturel, car le sein reconstruit fait de peau et de graisse.

La reconstruction mammaire par autres lambeaux libres (TUG, SGAP, IGAP).

Principe identique que pour le DIEP, mais avec un prélèvement au niveau de l’intérieur de la cuisse à sa racine en cas d’excès à cet endroit de peau et de graisse (TUG) ou au niveau de la fesse à sa partie haute (SGAP) ou basse (IGAP).

La reconstruction mammaire par lambeau pédiculé ou libre de muscle grand droit de l’abdomen (TRAM).

Depuis le développement du DIEP, cette technique très lourde et non dénuée de séquelles notamment au niveau de la ceinture abdominale n’est quasiment plus utilisée. Le principe était de prélever un muscle grand droit de l’abdomen (‘abdominaux ») et la peau et la graisse qui le recouvrent pour reconstruire le sein.

La reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand dorsal.

La reconstruction mammaire grand dorsal est un mode de reconstruction qui consiste à prélever de la peau et du muscle dans le dos (muscle grand dorsal et peau la recouvrant). Une cicatrice est donc créée, horizontale, oblique ou verticale selon les cas dans le dos. Cette technique est indiquée lorsque la laxité de la peau du sein manquant n’est pas suffisante pour mettre en place une prothèse, qu’il n’est pas possible de réaliser un lipofilling et que le DIEP ou les autres lambeaux libres (TUG, SGAP…) sont contre-indiqués. Les utilisations sont de moins en moins fréquentes. On peut réaliser le lambeau de muscle grand dorsal :

• Seul (rare, car le volume est souvent insuffisant)
• associé à une prothèse mammaire (grand dorsal + prothèse)
• associé à un transfert de graisse ou lipofilling (grand dorsal autologue) donc sans prothèse mammaire.

L’intervention dure 3 heures environ et est réalisée sous anesthésie générale. L’hospitalisation dure 5 à 7 jours et la convalescence de 30 jours en moyenne. La douleur est assez importante, mais bien calmée par les antalgiques. Le sein reconstruit sera souple et très proche d’un sein naturel en cas de lipofilling associé. En cas de prothèse le sein est assez ferme. La symétrisation, si elle est nécessaire, est réalisée dans un second temps. Une troisième intervention servira à la réalisation de retouches éventuelles et à la reconstruction de l’aréole mammaire.

La reconstruction mammaire par prothèse gonflable ou expandeur

Dans certains cas où la laxité cutanée n’est pas suffisante pour implanter d’emblée une prothèse de taille suffisante et où un lambeau de grand dorsal n’est pas nécessaire ou non réalisable, une prothèse gonflable munie d’une valve peut être utilisée. L’intervention suit le même principe que celle de la pose d’une prothèse mammaire. Une fois l’implant posé, il sera gonflé progressivement par la valve, généralement toutes les semaines, à l’aide d’injections de sérum physiologique qui vont remplir au fur et à mesure l’implant mammaire. Une fois la taille adéquate atteinte (3 mois en moyenne) et la peau distendue de façon suffisante, une seconde intervention est réalisée afin d’implanter la prothèse mammaire définitive.

La symétrisation du sein controlatéral

Jamais obligatoire, mais souvent réalisée, elle vise à harmoniser les 2 seins (forme et volume). Elle fait appel à toutes les techniques utilisées en chirurgie esthétique à savoir pose d’implant mammaire, lipofilling, plastie mammaire de réduction avec cicatrices verticales ou en T, cure de ptose sans prothèse mammaire avec cicatrices verticales ou en T, cure de ptose avec prothèse et cicatrice périaréolaire, verticale ou en T. La symétrisation peut avoir lieu dans certains cas en même temps que la reconstruction du sein manquant. L’intervention a lieu sous anesthésie générale, dure de 1h à 1h30 et l’hospitalisation est de 24 à 48h et la convalescence de l’ordre de 15 jours.

La reconstruction du mamelon et de l’aréole ou plaque aréolo-mamelonaire (PAM)

Souvent la dernière étape de la reconstruction et associée à des retouches (amélioration des cicatrices, lipofilling…), l’intervention (30 minutes environ) a lieu sous anesthésie locale, locale avec sédation ou générale. Elle peut être réalisée en ambulatoire (sans hospitalisation) et la convalescence est de moins d’une semaine généralement. Les pansements sont à faire pendant 15 jours. L’aréole est reconstruite par une greffe de peau prélevée à la face interne de la partie supérieure de la cuisse. Le mamelon est reconstruit par un morceau du mamelon controlatéral ou par une plastie locale. Une alternative est la reconstruction mammaire avec tatouage ou la pose d’un patch externe collant simulant une aréole pour celles qui ne souhaitent plus d’intervention chirurgicale.

Reconstruction mammaire : combien de temps après un cancer ?

La reconstruction mammaire après un cancer peut être réalisée en même temps que la chirurgie du cancer (reconstruction immédiate après une mastectomie), ou être prévue quelque temps après la fin du traitement. Une nouvelle intervention sera alors nécessaire pour mener à bien la reconstruction mammaire après ablation et la reconstruction de l’aréole mammaire.

Quelle reconstruction mammaire choisir ?

Pour déterminer quelle reconstruction mammaire choisir, un dialogue avec le chirurgien de reconstruction mammaire est indispensable. Il revient au meilleur chirurgien de reconstruction mammaire de choisir quelle reconstruction mammaire est la plus appropriée après concertation avec la patiente. Il pourra s’agir d’une reconstruction mammaire par prothèse, d’une reconstruction mammaire par injection de graisse, ou encore d’une reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand dorsal.

Quelle prise en charge pour une reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire après un cancer du sein fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein. La prise en charge d’une reconstruction mammaire est prévue à 100% dans le cadre de l’ALD (affection longue durée) sur la base du tarif de l’Assurance maladie. En effet, s’agissant d’une chirurgie réparatrice, la reconstruction mammaire bénéficie d’un remboursement par la Sécurité Sociale automatique. Seuls les honoraires des médecins, chirurgien et anesthésiste restent à la charge de la patiente. Toutefois, la reconstruction mammaire et son prix pourront faire l’objet d’un remboursement selon le contrat de mutuelle santé souscrit.