Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique à Paris

Indications actuelles de la toxine botulinique

Le Docteur Vincent Masson est expert en injections de Toxine botulique.

Il a réalisé sa thèse de medecine à Paris sur le sujet (qui lui a valu la Médaille d’Argent avec félicications du jury) ainsi que son mémoire pour le concours de la médaille d’Or de chirurgie des Hôpitaux de Paris.

Une grande partie du texte ci-dessous est issu de ses recherches sur le Botox et de sa thèse.

Pour retrouver toutes les généralités sur la toxine bolulinique, son mode d’action, ses effets secondaires, sa pharmacologie, consultez cette page.

Indications neurologiques

Dystonies cervicales

Le torticolis spasmodique est une dystonie caractérisée par la contracture anormale et involontaire de certains muscles du cou entrainant une déviation anormale de la tête. La toxine botulinique a révolutionné le traitement du torticolis spasmodique depuis la description initiale par Tsui en 1986 publiée dans le Lancet dans la mesure où les traitements existant auparavant (anticholinergiques, myorelaxants…) n’avaient qu’un effet très modéré. Les muscles les plus fréquemment injectés sont le Sterno-cléido-mastoidien, les Scalènes suivis du Trapèze et du Splénius capitis et les doses moyennes varient de 30 à 60 unités Botox® (90 à 180 unités Dysport®).

Crampes des écrivains

La crampe des écrivains est une dystonie focale d’un ou des deux membres supérieurs, c’est-à-dire, pour reprendre la définition d’une dystonie, une contracture anormale des muscles provoquant une posture anormale du bras. C’est une dystonie de fonction car elle ne survient que pour une fonction donnée, l’écriture. Elle peut être idiopathique (cas le plus fréquent) ou être secondaire à une maladie neurologique (maladie de Parkinson…). Karp en 1994 fut le premier à décrire d’utilisation de la toxine dans cette indication. Les muscles injectés sont fonction de la présentation clinique. Dans les dystonies en flexion on injecte le plus fréquemment le grand palmaire, les fléchisseurs communs profonds et superficiels des doigts. Dans les dystonies en extension, on injecte le long extenseur du pouce, l’extenseur de l’index et le cubital postérieur. Les doses moyennes sont de l’ordre de 10 à 30 mU Botox®. A ce jour la toxine botulinique représente le seul traitement efficace de la dystonie de fonction des membres supérieurs. Ce traitement n’apporte que rarement une efficacité complète mais permet une stabilisation des symptômes et une facilitation de la rééducation.

Autres mouvements anormaux

La toxine botulinique fait partie de l’arsenal thérapeutique dans la prise en charge de nombreux mouvements anormaux parmi lesquels il faut citer les tremblements de repos, les tremblements d’action, les tics (notamment chez certains patients atteints de la maladie de Gilles de La Tourette), les myoclonies focales, segmentaires ou multifocales et enfin les dystonies du parkinsonien.

Spasticité chez l’enfant

Décrite pour la première fois en 1861 par William Little, l’infirmité motrice cérébrale résulte d’une lésion touchant l’encéphale à un moment donné de son développement durant les périodes pré, péri ou post-natale. Avec la composante dystonique responsable de mouvements involontaires et/ou de contractions prolongées, la spasticité représente l’élément clinique majeur. Chez l’enfant IMC souffrant de spasticité, il se dégage un consensus en faveur d’une utilisation de la toxine botulinique entre 2 et 6 ans afin de corriger la biomécanique des membres, d’améliorer la mobilité pendant la période d’apprentissage de la motricité et de permettre la croissance en réduisant l’incidence ou le degré de rétractions fixées qui font appel aux interventions chirurgicales orthopédiques. Il faut rechercher une réduction focale de la spasticité. Au membre inférieur, le programme de soins défini depuis l’étude de Boyd en 1997 comporte le plus souvent le traitement d’un pied équin (injection des gastrocnémiens). Avec les ischio-jambiers internes, la loge des adducteurs est le deuxième site le plus traité.

Spasticité chez l’adulte

Tout comme chez l’enfant, la toxine botulinique a démontré son efficacité pour la diminution du tonus dans les muscles spastiques. Son efficacité dans l’amélioration des incapacités et de la qualité de vie est certaine. Les éléments à prendre en compte sont l’importance du bilan moteur et la connaissance des schémas spastiques, l’importance d’associer les injections de toxine botulinique aux autres traitements (kinésithérapie et appareillage) et l’importance d’une approche pluridisciplinaire.

Céphalées

La migraine est une céphalée très fréquente (8% de la population dans certaines études). Les caractéristiques sont la localisation unilatérale, le caractère pulsatile, l’intensité modérée ou sévère, l’aggravation par l’activité physique ordinaire et l’association avec nausées et photo-phonophobies. Au plan physiopathologique, à côté de la théorie de la vasodilatation douloureuse des artères extracérébrales, Moskowitz a proposé le mécanisme d’activation du système trigémino-vasculaire, l’activation de ce système provoquant la libération de neuropeptides vaso-actifs qui déclenchent une inflammation neurogène.

Deux types de muscles peuvent être injectés dans cette indication :

  • Les muscles frontaux et temporaux avec une dose moyenne de 20 mU Botox® en 4 ou 5 points.
  • Les muscles postérieurs du cou.

Indications ophtalmologiques

Troubles oculomoteurs

Les troubles oculomoteurs que la toxine peut traiter sont essentiellement les strabismes convergents et les paralysies oculomotrices, particulièrement celles de la sixième paire crânienne. Pour des raisons anatomiques, le muscle le plus fréquemment injecté est le droit médial. Si la toxine ne constitue pas toujours une alternative à la chirurgie elle permet très souvent d’attendre l’heure de la chirurgie dans un état beaucoup plus confortable et ne compromet pas la réalisation du geste opératoire. Elle permettrait d’éviter la chirurgie dans 30 à 60 % des cas de strabisme chez l’enfant âgé de 4 à 48 mois. Les doses utilisées varient en moyenne de 5 à 7 mU Botox®.

Blépharospasme

Le blépharospasme est une forme localisée de dystonie consistant en des contractions involontaires toniques et spasmodiques des muscles orbiculaires des paupières, procerus et corrugator, entrainant la fermeture complète ou partielle des paupières, durables (de quelques secondes à quelques minutes) et intense. L’affection est bilatérale, touche le plus souvent les femmes et débute vers la cinquantaine. La toxine botulinique représente à ce jour le traitement de choix du blépharospasme. Utilisée depuis 1987 par Scott, la dose moyenne utilisée est de 25 mU Botox®.

Hémispasme facial

L’hémispasme facial est une affection périphérique non dystonique qui est la conséquence d’une hyperexcitabilité de la VIIème paire crânienne. La pathogénie n’est pas encore définie avec certitude . Un conflit neurovasculaire en est probablement la cause. Cette affection se caractérise par des spasmes musculaires de l’hémiface, elle débute par des contractions tonico-cloniques de l’orbiculaire de l’œil puis s’étend progressivement aux muscles faciaux inférieurs (zygomatiques, orbiculaire des lèvres, muscle de la houppe du menton, peaucier). Ces spasmes sont brefs, stéréotypés et peuvent persister pendant le sommeil. Les différentes publications ont prouvé que les injections de toxine botulinique amélioraient 80 à 90% des patients. La dose utilisée par séance est de 20 à 45 mU Botox®, la première séance ne comprenant souvent que l’injection de l’orbicularis oculi.

ORL

Dystonies laryngées

L’atteinte dystonique des muscles du larynx perturbe les fonctions laryngées, phonatoires et respiratoires. La plupart du temps la dystonie laryngée se traduit par une dysphonie spasmodique caractérisée par des spasmes des muscles du larynx qui perturbent ou empêchent le débit régulier de la voix. Le plus souvent la dystonie atteint les muscles adducteurs du larynx : la voix est alors forcée, éraillée, ponctuée d’arrêts vocaux avec des spasmes respiratoires en inspiration ou en expiration. Plus rarement, la voix est chuchotée, murmurée, peu audible, lorsque les muscles abducteurs sont dystoniques. Le diagnostic repose sur l’examen acoustique de la voix, la vidéofibroscopie du larynx et l’EMG des muscles du larynx. Le National Institute of Health a publié en 1990 un consensus qui confirme l’efficacité de la toxine botulinique comme traitement de choix de la dysphonie spasmodique. Le traitement est indiqué dans les dysphonies en abduction ou adduction dès que la communication orale est perturbée. La plupart des études font état de bons résultats dans 66 à 100 % des cas. Dans les dysphonies en adduction la toxine botulinique est injectée dans les muscles thyro-aryténoidiens inférieurs avec une dose moyenne de 6 mU Botox®. Dans les dysphonies en abduction, le crico-aryténoidien postérieur est injecté, en moyenne avec une dose de 20 mU Botox®. Le traitement nécessite en moyenne 2 à 3 injections annuelles et ne nécessite en général aucun autre traitement associé.

Dystonie oro-mandibulaire et bruxisme

Le bruxisme est une praxie involontaire répétitive, essentiellement nocturne, sans but fonctionnel et qui est le plus souvent inconsciente. On distingue le bruxisme excentré qui correspond à un grincement des dents consécutif à des mouvements de propulsion mandibulaire et le bruxisme centré qui correspond à un serrement tonique des mâchoires. Les principales conséquences cliniques sont dentaires (abrasion des cuspides et des faces occlusales des dents naturelles, atteintes parodontales), musculaire (hypertrophie massétérine) et articulaires (douleurs des ATM). Les injections se font dans les masséters avec des résultats notables sur la douleur, les praxies, l’amélioration des contours du visage.

Gastro-entérologie

Achalasie et autres troubles moteurs oesophagiens

Les troubles moteurs primitifs oesophagiens sont dominés par l’achalasie (ou méga-œsophage idiopathique), pathologie rare et d’étiologie inconnue, caractérisée par un apéristaltisme et un défaut de relaxation de sphincter inférieur de l’œsophage. La toxine botulinique par son action anticholinergique peut permettre de s’opposer aux états d’hypertonie musculaire lisse. L’efficacité de la toxine botulinique dans le traitement de l’achalasie est démontrée avec une amélioration dans 90% des cas après injection dans le sphincter inférieur de l’œsophage de 80 mU Botox ® et une diminution de 50% de la tension de repos du sphincter. Malgré ses avantages par rapport aux traitements de référence (dilatation pneumatique et chirurgie) sa place dans l’arsenal thérapeutique reste encore à définir.

Anisme, fissure anale

La toxine botulinique a été expérimentée avec succès dans le traitement des fissures anales chroniques. La contraction spastique du sphincter lisse de l’anus représente l’élément pathologique principal de la maladie et la cible des traitements universellement acceptés (résection du sphincter, effondrement par dilatation). De même dans les cas de constipation chronique chez le parkinsonien avec implication directe du muscle pubo-rectal sous une forme de dystonie focale la toxine botulinique semble se révéler un traitement efficace même si les données de la littérature à ce sujet sont peu nombreuses.

Autres indications

Troubles vésico-sphinctériens

L’utilisation de la toxine botulinique dans les troubles vésico-sphinctériens connait actuellement un développement important. L’utilisation principale en pratique courante est le traitement des dyssynergies vésico-sphinctériennes du sphincter strié de l’urètre. Une deuxième utilisation est actuellement proposée : le traitement local de l’hyperactivité vésicale, cette deuxième utilisation reste toutefois à ce stade encore expérimentale. La dyssynergie vésico-sphinctérienne est définie par l’absence de relaxation ou le renforcement de la contraction du sphincter strié de l’urètre lors de la contraction détrusorienne. C’est un dysfonctionnement souvent observé au cours de la sclérose en plaques. La dyssynergie est responsable d’un obstacle fonctionnel à l’évacuation des urines entrainant une dysurie avec un résidu post-mictionnel. Différents traitements ont été proposés, allant des anti-spastiques ou alpha-bloquant à la chirurgie en passant par les auto-sondages. La toxine botulinique est une alternative intéressante, l’idée étant grâce à une injection dans le sphincter d’affaiblir le sphincter strié pour faciliter la miction.

Hypersialorrhée, hyperhidrose et hyperlarmoiement

Le système nerveux végétatif (ou autonome) règle l’activité glandulaire. Il utilise des médiateurs chimiques avec des cibles fonctionnelles spécifiques, en particulier la noradrénaline, médiateur du système sympathique et l’acétylcholine, médiateur du système parasympathique. Les larmes sont principalement produites par la glande lacrymale contrôlée par le système parasympathique. L’hyperlarmoiement se rencontre dans de nombreuses pathologies (pathologies du nerf trijumeau, lésions bulbo-pontiques, syndrome des larmes de crocodile…). Les doses moyennes injectées au niveau de la glande lacrymale sont de 2 à 3 mU Botox ® avec des résultats probants .

L’hypersudation est assurée par les glandes sudoripares subdivisées en glandes eccrines et apocrines. L’hypersudation peut être généralisée ou focale, primitive ou secondaire (phéochromocytome, causalgies, diabète, algodystrophie). Les régions touchées sont le plus souvent les aisselles et les régions palmo-plantaires. Les doses injectées sont en moyenne de 50 à 75 mU Botox® par aisselle, et 60 à 100 mU Botox® par main en 8 points environ dans les deux cas. L’efficacité du traitement est avérée depuis l’étude de Naumann parue dans le Lancet en 2005 avec des résultats pouvant durer jusqu’à 9 mois.

L’hypersalivation représente également une bonne indication de l’utilisation de la toxine botulinique. La production salivaire (en moyenne 650ml/24h) est assurée par la parotide, la glande sublinguale et la glande sous-maxillaire. Leur innervation est mixte (cholinergique et noradrénergique). L’hypersialorrhée se retrouve dans les maladies neurologiques (10% des parkinsoniens et 6% des Scléroses latérales amyotrophiques). L’injection est réalisée au niveau de la parotide en deux points distants de 1 cm pour avoir une meilleure distribution avec des doses moyennes de 35 mU Botox®.

La toxine botulinique représente un moyen thérapeutique efficace dans les troubles végétatifs, qu’ils soient primitifs ou reliés à une maladie neurologique. Les effets collatéraux sont modestes et transitoires et l’amélioration de la qualité de vie des patients traités par cette méthode est remarquable.

Rides faciales, rides d’expression, médecine esthétique et chirurgie esthétique

Suite à la publication en 1992 de Carrhuters, les injections de toxine botulinique ont commencé à être utilisées en chirurgie esthétique dans le traitement des rides dues à l’hyperkinésie musculaire. Presque toutes les rides du visage peuvent être diminuées par l’injection de toxine botulinique à condition bien sûr que la diminution de la mimique créée par l’injection ne soit pas gênante. Les sites les plus injectés sont périorbitaires (currugator, procerus, frontalis, orbicularis) et péribuccaux (platysma, depressor anguli oris, levator labii superioris). Les prix et tarifs seront définis en consulation avec le Docteur Masson en fonction des zones injectées et de la quantité de toxine botulinique nécessaire.

4 questions

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  • Amy Bret

    Bonjour docteur.
    Est ce que vous pratiquez le rajeunissement du cou par injection de botox , et est ce que vous pratiquez la pose de fils tenseurs résorbables pour ovale du visage ?
    Je vous remercie.

    • Vincent Masson
      Vincent Masson

      Bonjour,
      Oui je réalise les injections de toxine botulinique (Botox) pour traiter les rides du front, de la patte d’oie ou la ride du lion). En revanche je ne pratique pas les fils tenseurs mais uniquement les soft lifting ou mini lifting pour l’ovale du visage.

  • Cayuela robert

    Bonjour Docteur

    je suis guitariste et j’ai un pb de mobilité du pouce droit ce qui me handicape énormément pour jouer de mon instrument
    j’ai effectué en ensemble d’exploration médicale : l,EMG ne relève pas de blocage du nerf radial et pourtant il a été localisé un lipome graisseux dans le creux du coude ou passe le nerf radial
    j’hésite entre l’intervention chirurgicale pour extraction de ce lipome (5cm) car même si l’EMG est négatif il ne peut constater les défaillance du nerf radial sur des gestes inhabituels du pouce que demande la guitare
    pensez vous qu’un traitement par toxine botulique serait bénéfique ?

    Par avance je vous remercie pour votre conseil avisé

    • Vincent Masson
      Vincent Masson

      Bonjour,
      Non à mon avis les injections de toxine botulinique (Botox) n’auraient aucun effet chez vous.
      Faites retirer ce lipome par contre, cela semble une bonne idée.
      Cordialement,