Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique à Paris

Reconstruction mammaire, reconstruction du sein après cancer

La reconstruction mammaire s’intéresse à la reconstruction des femmes victimes d’un cancer du sein. Aucune technique n’est meilleure qu’une autre et seul le dialogue avec votre chirurgien permettra de faire le choix de la technique qui est la plus adaptée dans votre cas et vous convient le mieux.

La reconstruction du sein va avoir les 3 objectifs suivants :

  • apporter un volume et une forme au sein manquant, ce qui est obtenu de plusieurs façons possibles (prothèse, expandeur, prothèse gonflable, lipofilling, lipomodelage ou transfert de graisse, lambeau de muscle grand dorsal, DIEP, TUG, SGAP)
  • Symétriser le sein controlatéral si la patiente le désire et si cela est nécessaire
  • Reconstruire une aréole et un mamelon si la patiente le désire

La chronologie est différente en fonction des cas, souvent 2 à 3 interventions espacées d’au moins 3 mois sont nécessaires.

Le schéma classique est le suivant (3 temps) :

  • reconstruction du sein manquant
  • symétrisation du sein controlatéral
  • reconstruction de l’aréole et retouches éventuelles

Des alternatives sont possibles, par exemple stratégie que j’adopte de plus en plus en 2 temps :

  • reconstruction du sein manquant et symétrisation du sein controlatéral dans le même temps
  • reconstruction de l’aréole et retouches éventuelles

La reconstruction peut avoir lieu à distance de la mastectomie après la fin de la chimiothérapie et de la radiothérapie (reconstruction mammaire secondaire ou reconstruction mammaire différée) ou au contraire en même temps que le geste de mastectomie si cela est possible (reconstruction mammaire immédiate).

Les techniques les plus employées actuellement en 2015 sont : l’implant mammaire, le lipofilling, le DIEP.

La reconstruction mammaire par prothèse

C’est une technique simple, ne créant pas de cicatrice supplémentaire. Elle ne peut s’envisager que si la peau du thorax est souple et suffisamment laxe. Une prothèse anatomique remplie de gel de silicone cohésif redonne le volume et la forme du sein. L’intervention dure une heure sous anesthésie générale. Les suites opératoires sont douloureuses les premiers jours mais les douleurs sont bien contrôlées par les antalgiques. L’hospitalisation est de 24 à 48h et la convalescence de 15 jours à 3 semaines. Le sein reconstruit sera forcément ferme et peu mobile. La complication principale est le risque de coque ou de rejet de la prothèse et le risque de rupture imposant un changement d’implant mammaire. La prothèse mammaire a une durée de vie moyenne de 10 ans. Une symétrisation du sein controlatéral est réalisée dans le même temps ou quelques mois plus tard. Puis la reconstruction de l’aréole et du mamelon est réalisée. J’utilise parfois la technique d’augmentation mammaire composite ou la prothèse est associée à un lipofilling afin d’assouplir la peau et de dissimuler les contours de l’implant mammaire pour un résultat plus naturel.

La reconstruction mammaire par lipofilling ou lipomodelage. BRAVA.

Le principe est une reconstruction naturelle du sein, sans prothèse mammaire qu’il faudra changer. De la graisse est prélevée par lipoaspiration là où elle est en excès (cuisses, ventre, hanches…) et après avoir été purifiée est réinjectée au niveau du sein à reconstruire. Il faut avoir une réserve de graisse suffisante pour bénéficier de cette technique. Souvent lorsque le sillon sous mammaire est mal dessiné, il est nécessaire d’avoir recourt à une technique de lambeau d’avancée abdominal ou de fasciotomies afin de recréer le sillon. Plusieurs séances seront nécessaires pour arriver à un volume suffisant (en moyenne 4 à 7). Les interventions sont assez légères (ambulatoire ou une nuit d’hospitalisation, douleurs à type de courbatures sur les zones aspirées, gaine nécessaire à porter un mois sur les zones aspirées, éviction professionnelle 7 jours en moyenne) mais nombreuses… La graisse réinjectée va fondre de 30% puis ne va plus bouger. La technique peut être amplifiée par l’utilisation du BRAVA, système d’aspiration posé sur le sein et qui facilite la prise des cellules graisseuses.

La reconstruction mammaire par lambeau libre perforant abdominal (DIEP).

DIEP signifie Deep Inferior Epigastric Perforator Flap. Cette technique est moderne et naturelle. La reconstruction repose sur le prélèvement de la peau et de la graisse du ventre qui vont vivrent grace à un pédicule vasculaire (veine et artère) qui va être rebranché au microscope sur des vaisseaux receveurs au niveau du sein reconstruit. La reconstruction du sein est associée à une plastie de l’abdomen (abdominoplastie) qui va laisser une cicatrice cachée dans les sous vêtements à la manière d’une césarienne (mais un peu plus longue) et lifter le ventre. Cette technique n’est pas toujours possible, il faut en effet avoir un excès de peau et de graisse au niveau de l’abdomen et avoir les vaisseaux nécessaires au branchement microchirurgical du lambeau. Un scanner prescrit par le chirurgien plasticien vérifie la présence de ces vaisseaux.

L’intervention dure en moyenne 5 heures et l’hospitalisation une semaine. La convalescence est de 30 jours en moyenne. Aucun muscle au niveau de la paroi abdominale n’est sacrifié (au contraire du TRAM). Le risque d’échec est de 3 à 5%. Le résultat est naturel car le sein reconstruit fait de peau et de graisse.

La reconstruction mammaire par autres lambeaux libres (TUG, SGAP, IGAP).

Pricnipe identique que pour le DIEP mais avec un prélèvement au niveau de l’intérieur de la cuisse à sa racine en cas d’excès à cet endroit de peau et de graisse (TUG) ou au niveau de la fesse à sa partie haute (SGAP) ou basse (IGAP).

La reconstruction mammaire par lambeau pédiculé ou libre de muscle grand droit de labdomen (TRAM).

Depuis le développement du DIEP, cette technique très lourde et non dénuée de séquelles notamment au niveau de la ceinture abdominale n’est quasiment plus utilisée. Le principe était de prélever un muscle grand droit de l’abdomen (‘abdominaux ») et la peau et la graisse qui le recouvre pour reconstruire le sein.

La reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand dorsal.

Ce mode de reconstruction consiste à prélever de la peau et du muscle dans le dos (muscle grand dorsal et peau la recouvrant). Une cicatrice est donc crée, horizontale, oblique ou verticale selon les cas dans le dos.

Cette technique est indiquée lorsque la laxité de la peau du sein manquant n’est pas suffisante pour mettre en place une prothèse, qu’il n’est pas possible de réaliser un lipofilling et que le DIEP ou les autre lambeaux libres (TUG, SGAP…) sont contre-indiqués. Les utilisations sont de moins en moins fréquentes.

On peut réaliser le lambeau de muscle grand dorsal :

  • seul (rare car le volume est souvent insuffisant)
  • associé à une prothèse mammaire (grand dorsal + prothèse)
  • associé à un transfert de graisse ou lipofilling (grand dorsal autologue) donc sans prothèse mammaire.

L’intervention dure 3 heures environ et est réalisée sous anesthésie générale. L’hospitalisation dure 5 à 7 jours et la convalescence 30 jours en moyenne. La douleur est assez importante mais bien calmée par les antalgiques.

Le sein reconstruit sera souple et très proche d’un sein naturel en cas de lipofilling associé. En cas de prothèse le sein est assez ferme. La symétrisation, si elle est nécessaire, est réalisée dans un second temps. Une troisième intervention servira à la réalisation de retouches éventuelles et à la reconstruction de l’aréole.

La reconstruction mammaire par prothèse gonflable ou expandeur.

Dans certains cas où la laxité cutanée n’est pas suffisante pour implanter d’emblée une prothèse de taille suffisante et où un lambeau de grand dorsal n’est pas nécessaire ou non réalisable, une prothèse gonflable munie d’une valve peut être utilisée. L’intervention suit le même principe que celle de la pose d’une prothèse mammaire. Une fois l’implant posé, il sera gonflé progressivement par la valve, généralement toutes les semaines, à l’aide d’injections de sérum physiologique qui vont remplir au fur et à mesure l’implant mammaire. Une fois la taille adéquate atteinte (3 mois en moyenne) et la peau distendue de façon suffisante, une seconde intervention est réalisée afin d’implanter la prothèse mammaire défenitive.

La symétrisation du sein controlatéral.

Jamais obligatoire mais souvent réalisée, elle vise à harmoniser les 2 seins (forme et volume). Elle fait appel à toutes les techniques utilisées en chirurgie esthétique à savoir pose d’implant mammaire, lipofilling, plastie mammaire de réduction avec cicatrices verticales ou en T, cure de ptose sans prothèse mammaire avec cicatrices verticale ou en T, cure de ptose avec prothèse et cicatrice périaréolaire, verticale ou en T.

La symétrisation peut avoir lieu dans certains cas en même temps que la reconstruction du sein manquant.

L’intervention a lieu sous anesthésie générale, dure de 1h à 1h30 et l’hospitalisation est de 24 à 48h et la convalescence de l’ordre de 15 jours.

La reconstruction du mamelon et de l’aréole ou plaque aréolo-mamelonaire (PAM).

Souvent la dernière étape de la reconstruction et associée à des retouches (amélioration des cicatrices, lipofilling…), l’intervention (30 minutes environ) a lieu sous anesthésie locale, locale avec sédation ou générale. Elle peut être réalisée en ambulatoire (sans hospitalisation) et la convalescence est de moins d’une semaine généralement. Les pansements sont à faire pendant 15 jours. L’aréole est reconstruite par une greffe de peau prélevée à la face interne de la partie supérieure de la cuisse. Le mamelon est reconstruit par un morceau du mamelon controlatéral ou par une plastie locale. Une alternative est la réalisation d’un tatouage ou la pose d’un patch externe collant simulant une aréole pour celles qui ne souhaitent plus d’intervention chirurgicale.

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  • Delphine

    Opérée d’une mastectomie en septembre 2016. Chimio puis radiothérapie terminée en mars 2017, quand puis je envisager la reconstruction par le diep ?
    Et peut on augmenter le volume du sein restant par lipofilling au moment de la symetrisation ? Merci

    • Vincent Masson
      Vincent Masson

      Attendez au moins un an après la fin de la radiothérapie pour envisager votre reconstruction du sein par DIEP. Une symétrisation dans le même temps est parfois possible en effet.