Augmentation mammaire par prothèses

Après quelques essais infructueux au début du siècle dernier, la véritable histoire des prothèses mammaires débute dans les années 60, sous l’impulsion de deux chirurgiens américains Frank Gerow et Thomas Cronin. Ils développèrent en 1962 une prothèse formée d’une enveloppe et remplie d’un gel de silicone. Cette nouvelle prothèse eut un succès franc et rapide. Après une période d’optimisme, il fallut admettre que le résultat était souvent très décevant, le sein ayant une forme figée, non naturelle, trop ferme et parfois même franchement déformé. Une véritable coque se formait autour de la prothèse. Pendant les années 70 et 80, la consistance et la texture des prothèses mammaires furent régulièrement modifiées et le problème de coque semblait se résoudre, du moins en partie. Une polémique éclata dans les années 90, mettant en cause la silicone. Des cas de maladies auto-immunes furent attribués (à tord) aux prothèses, ce qui aboutit à l’interdiction des implants mammaires en silicone en 1994. Cette interdiction fut levée en 2001. De 1994 à 2001, les seuls implants autorisés étaient remplis non pas de silicone mais de sérum physiologique.

Toute allusion aux prothèses mammaires amène à l’esprit le fameux scandale des prothèses PIP. Que faut-il savoir dessus ?

Poly Implant Prothèse (PIP) étant une entreprise fondée dans les années 90 par Jean Claude Mas dans le sud de la France et qui fabriquait depuis les années 2000 des prothèses mammaires. La société fut liquidée en 2010. L’entreprise au moment de sa gloire occupait la 3ème place mondiale en matière de production de prothèses mammaires. Elle exportait 80% de sa production hors de la France (notamment dans des pays en voie de développement comme en amérique du Sud ou Europe de l’Est). 300 000 femmes se seraient fait poser des prothèses PIP. Les premières plaintes de patients et de chirurgiens datent de 2005 et commencent à se faire régulières à partir de 2008. Il faudra attendre 2010 pour que l’Afssaps tire la sonnette d’alarme et que Jean Claude Mas soit convoqué devant les tribunaux.

C’est en 2013 qu’il sera condamné à 4 ans de prison ferme et 75 000 euros d’amende pour escroquerie et tromperie agravée ainsi que l’interdiction définitive d’exercer une activité profesionnelle en lien avec le monde sanitaire. Début 2014, 30 000 implants ont déjà été retirés avec au total un risque de défaillance estimé à 25% et plus de 2000 femmes ont porté plainte en France. La défaillance des implants était due à la présence à l’intérieur de certaines prothèses mammaires d’un gel de silicone artisanal non conforme aux normes sanitaires traditionnelles et strictement interdit en tant que dispositif médical. Ce gel était introduit à l’intérieur des implants de de manière dissimulée, vraissemblablement pour des raisons financières (le gel artisanal étant moins cher que le gel conforme aux normes sanitaires). Ce gel artisanal présent dans certains implants PIP (mais pas tous) provoquait une dégradation progressive de l’enveloppe de la prothèse, conduisant à sa rupture. Il était introduit froduleusement à l’intérieur des implants de façon plus ou moins aléatoire.

Une fraude à la certification auprès des organismes de marquage CE a clairement été établie, les données étant masquées et falsifiées par PIP. Les prothèses semblaient aux normes car marquées CE et le prix de vente des implants PIP était paradoxalement identique voire même plus cher que les autres marques d’implants mammaires.

Le principal risque des prothèses PIP vient de la possibilité de rupture de l’enveloppe de silicone, ce qui entraîne la libération dans l’organisme du gel dont les ingrédients exacts ne sont pas clairement établis (variable d’une prothèse à l’autre). De la rupture asymptomatique au réactions inflammatoires plus graves, tout peut se voir. Des cas de cancers du sein suspects sur prothèse PIP (8 à 20 sur 1200 environ) ont été décrits même si il est difficile de relier directement le gel PIP étant donné la forte prévalence du cancer du sein dans la population générale (une femme sur 9).

L’Afssaps recommande actuellement que toute femme porteuse d’implant PIP bénéficie d’un examen clinique et radilogique, que toute suspicion de rupture ou de rupture avérée de l’implant mammaire soit prise en charge chirurgicalement et que l’explantation préventive (sans signe de rupture) soit discutée. L’assurance maladie couvre l’ensemble des frais (retrait et repose des prothèses) dans les cas de chirurgie reconstructrice initiale (reconstruction du sein après cancer, etc.) et les frais de retrait des prothèses dans le cadre de la chirurgie esthétique (augmentation mammaire à visée esthétique). La pose de nouvelles prothèses est par contre dans ce cas à la charge de la patiente, s’agissant d’un geste esthétique.

On distingue actuellement les prothèses mammaires :

• rondes ou anatomiques ou asymétriques ou sur mesure (forme)
• lisses, microtexturées, texturées ou macrotexturées (enveloppe)
• remplies de gel de silicone, de sérum physiologique, d’hydrogel ou de polyuréthane (contenu)
• de profil (ou projection) bas, intermédiaire ou moyen, haut, extra haut (volume et taille)
• cohésives, souples, fermes, à double gel (toucher)
• de différentes marques (Allergan, Sebbin, Cereplast, Eurosilicone, Perouse, Arion, Mentor, Mac Ghan, etc.)

Il peut sembler difficile de s’y repérer et je vais vous expliquer à quoi correspondent tous ces différents types d’implants.

Les prothèses mammaires rondes sont les plus utilisées dans le monde en chirurgie esthétique et représentent plus de 80% du marché. Elles donnent dans la plupart des cas d’excellents résultats esthétiques. En effet, grâce aux nouveaux gel de silicone cohésifs relativement souples, la prothèse ronde, une fois en position verticale, ne reste pas ronde mais prend une forme de poire (mais moins qu’avec une prothèse anatomique) avec un segment inférieur plus bombé que le segment supérieur. Cela n’était pas le cas avec les anciennes générations de prothèses rondes. Chez les patientes présentant une ébauche de poitrine avec un faible volume glandulaire ou un volume de base plus important, ces prothèses donnent de très bons résultats. Elles ne présentent pas, contrairement aux prothèses anatomiques, de risque de rotation.

Les prothèses anatomiques sont utilisées en première intention dans les cas de reconstruction du sein après mastectomie (ablation du sein pour cancer). Le volume mammaire étant nul, seule une prothèse en forme de poire, dite anatomique, pourra permettre de redonner un aspect de sein naturel. En chirurgie esthétique, les prothèses anatomiques ne sont utilisées que dans 20% des cas en moyenne mais leur place devient de plus en plus importante d’années en années chez les patientes présentant de base très peu de poitrine. Les prothèses mammaires anatomiques ont une forme naturelle, reproduisant la forme d’un sein normal, en forme de poire (plus qu’avec une prothèse ronde). La partie supérieure de la prothèse est en pente douce pour ne pas avoir un aspect trop bombé et artificiel du décolleté et la partie inférieure de la prothèse mammaire est plus projetée. La silicone à l’intérieur de la prothèse présente une mémoire de forme. Le principal risque des prothèses mammaires anatomiques est la rotation de l’implant.

Les prothèses asymétriques (en hauteur ou largeur) ne sont pas utilisées en chirurgie esthétique. Je ne les utilise que dans certains cas complexes de reconstruction du sein ou de malformations rares de la poitrine où il n’est pas possible de recourir aux prothèses mammaires rondes ou anatomiques classiques.

Enfin les prothèses mammaires sur mesure sont des prothèses rigides en silicone dont les dimensions exactes sont calculées à partir d’une scanner en 3 dimensions. Vu l’étendue de la gamme de prothèses chez les différents fabriquants, elles ne présentent aujourd’hui aucun intérêt en chirurgie esthétique et ne sont utilisées que dans les cas de reconstruction du thorax (syndrôme de Poland, pectus excavatum, pectus carinatum) avec dysmorphie importante du cadre osseux (côtes, sternum) associée. Leur prix est très élevé (plusieurs milliers d’euros) et leur texture peu naturelle.

Pour les prothèses mammaires rondes, 2 élements sont à prendre en compte : la base de la prothèse (son diamètre) qui définira la largeur et la hauteur du sein du sein et sa projection (profil). La base de la prothèse en moyenne de 10 à 14 cm. Le profil d’un implant mammaire défini la projection de la prothèse mammaire, c’est à dire son épaisseur. Il existe des profils bas, moyens ou intermédiaires, hauts et extra hauts. Plus le profil est important et plus le sein sera projeté vers l’avant et le décolleté pigeonnant. Choisir une prothèse à profil haut ou extra hauts conduit automatiquement à un aspect volumineux et peu naturel du sein que la plupart des patientes ne souhaitent pas. Une augmentation mammaire doit rester naturelle. Pour obtenir un résultat naturel et bénéficier de l’effet de la prothèse ronde qui, sous le fait de la gravité, prend la forme d’une poire en position verticale, mieux faut choisir un profil bas ou intermédiaire.

Le volume d’implant mammaire est donné en cc et déduit de ces 2 mesures : base et projection. Souvent les patientes ne parlent que du volume de leur prothèse (260 cc, 300cc, 410 cc…) mais il faut savoir que pour un chirurgien ce volume ne correspond pas à grand chose, il suffit de faire le calcul suivant pour s’en rendre compte :

• une prothèse large de 12,1 cm de base et 3,8 cm de projection (profil intermediaire) fait un volume de 300 cc
• une prothèse large de 10,5 cm de base et 5,5 cm de projection (haut profil) fait un volume de 300 cc

Le volume des 2 implants mammaires est identique (300cc) mais pourtant la forme n’a rien à voir. Dans le premier cas le sein sera large et peu projeté, naturel et dans le second cas la poitrine sera très écartée et très projetée donnant un aspect d’aumentation mammaire très artificiel. La notion de volume est donc relative. Il faut savoir qu’un volume de 200 cc correspond environ à l’augmentaion d’un bonnet dans le soutien gorge. Cela donne une estimation utile du gain obtenu.

Pour les prothèses mammaires anatomiques, 3 élements sont à prendre en compte : la base (ou largeur), la hauteur et la projection. L’augmentation mammaire peut être comparée à du sur-mesure tant la gamme de prothèses mammaires disponible est élevée et il est indispensable de recourir à un chirurgien ayant l’habitude de poser des prothèses car la technique de pose est plus délicate qu’avec des prothèses rondes, la moindre malposition de l’implant peut se voir et le risque de rotation de l’implant n’est pas négligeable. Le reste est comparable aux prothèses rondes (profils bas, moyen, haut).

Les prothèses mammaires anatomiques présentent les avantages suivants : résultats très naturels, sein en forme de poire, pôle supérieur peu bombé, pôle inférieur bien galbé, décoleté en pente douce, choix de la prothèse quasi « sur mesure », gel ferme, rares plis, aspect naturel au toucher, gel à mémoire de forme.

En ce qui concerne les inconvénients il faut citer le risque de rotation et l’absence de volume important dans le décoleté (pas de décoleté pigeonnant).

Les prothèses mammaires rondes présentent les avantages suivants : résultats naturels avec les nouveaux gels souples et les profils bas ou moyens si un volume suffisant de sein est présent à la base, sein souple au toucher, décoleté pigeonnant si désiré, pas de risque de rotation.

Les inconvénients sont les suivants : risque de résultat moins naturel en cas de projection très élevée et de faible volume de sein à la base.

Dans les indications esthétiques il faut retenir pour les prothèses anatomiques :

• patiente mince avec volume de sein très minime
• augmentation de volume importante sans décolleté trop bombé

Pour les prothèses rondes :

• quasiment tous les autres cas

Souhaits de la patiente :

• forme de sein en poire, naturel : anatomique ou ronde profil bas ou intermédiaire
• décoleté pigeonnant : ronde profil intermédiaire ou haut
• pas de sein du tout, petite augmentation mammaire souhaitée : anatomique
• faible volume de sein, aumentation légère ou moyenne : ronde profil bas ou intermédiaire, parfois anatomique
• augmentation importante, décoleté bombé : ronde profil intermédiaire ou haut
• aumentation importante, décoleté peu visible : anatomique ou ronde intermédiaire

Dans tous les cas seul votre chirurgien pourra dire si, en fonction de votre morphologie (épaisseur de la glande, largeur du thorax, qualité de la peau, position des aréoles, visibilité des côtes, force du muscle, asymétrie éventuelle…) des implants mammaires ronds permettront un résultat naturel, ou s’il faut opter pour une prothèses mammaire anatomique. Comme toujours, c’est la relation de confiance entre patient et médecin, qui permettra de choisir la bonne méthode pour approcher le plus possible le résultat souhaité. J’utilise couramment les 2 types d’implants, rond ou anatomiques, en fonction des cas et de la demande de la patiente.

L’immense majorité des études scientiques sérieuses et internationnales s’accordent sur un point : les prothèses microtexturées présentent moins de risque de coque que les autres implants. Exception faite des prothèses placées en position retropectorale stricte (derrière le muscle grand pectoral) ou une prothèse lisse semble adaptée mais présente un risque d’ascension à prendre en compte.

L’implant mammaire en gel de silicone cohésif a toujours un aspect ferme en cas de prothèse anatomique. Pour les prothèses rondes le gel peut être souple ou ferme. Le gel souple présente les avantages suivants : palpation très naturelle, forme de poire en position verticale. Plus le gel est ferme et plus le sein est bombé au niveau du décoleté et la poitrine ferme à la palpation. Généralement une prothèse en gel de solicone cohésif à gel souple est préférée pour son côté naturel au toucher.

Les implants mammaires en sérum physiologique (eau salée, inerte dans l’organisme) ne sont quasiment plus utilisés aujourd’hui, sauf dans de rares cas particuliers ou lorsque les patientes l’exigent. De 1994 à 2001, la silicone a été interdite en France (devant la crainte de maladies auto-immunes, aujourd’hui réfutée) et seules ces prothèses en sérum physiologique étaient autorisées. Depuis 2001, rares sont les chirurgiens esthétiques à les utiliser encore (moins de 5%).

Trois avantages aux prothèses remplies de sérum physiologique peuvent être décrits.

Premier avantage, en cas de rupture de la prothèse mammaire, il n’y a pas de fuite de silicone hors de la loge de la prothèse. Ceci était surtout vrai à l’époque où les implants étaient remplis de silicone liquide. Depuis que les prothèses mammaires sont remplies de gel de silicone cohésif, ce n’est plus le cas. De plus, fait paradoxal, l’enveloppe des prothèses en sérum physiologique contient le plus souvent de la silicone…

Deuxième avantage, les prothèses en sérum physiologiques sont introduites vides dans la loge et gonflées sur place par le chirurgien. La cicatrice est ainsi plus petite. Avec les nouvelles techniques de pose d’implants en silicone et la silicone souple, c’est également moins vrai qu’autrefois.

Enfin le troisième avantage est que le volume de sérum physiologique mis au niveau de chaque prothèse est contrôlé directement par le chirurgien. En cas d’asymétrie il est ainsi théoriquement facile de surgonfler un peu plus un côté que l’autre afin de corriger cette asymétrie. En pratique, étant donné l’immense choix disponible de tailles de prothèses mammaires en gel de silicone sur le marché, ceci n’est plus d’actualité.

En ce qui concerne les inconvénients, il faut citer l’aspect très peu naturel au toucher (comme un ballon rempli d’eau), la fermeté importante de la prothèse, la présence de vagues et de plis inéluctables avec les années, surtout en position penchée vers l’avant sur de petites poitrines de départ, le dégonflage progressif des implants ou parfois même brutal (en quelques jours, ce qui peut poser de gros problèmes en cas de rupture unilatérale !), la rupture et les fuites au niveau de la valve de gonflage et la durée de vie qui ne dépasse que rarement les 10 ans (même si de rares cas avec plus de 25 ans de recul ont été décrits). Les inconvénientt ne sont donc pas négligeables.

Les seules indications d’augmentation mammaire par prothèse mammaire en sérum physiologique qui peuvent persister sont les prothèses placées en position rétromusculaires, chez des patientes ayant déjà un volume significatif de sein avant l’intervention et refusant catégoriquement les prothèses en gel de silicone.

Les prothèses mammaires préremplies de gel de silicone cohésif concernent aujourd’hui l’immense majorité des patientes. La palpation des prothèses en gel de silicone offre un effet naturel et agréable au toucher. Le gel de silicone de contre-indique pas la grossesse ou l’alaitement ultérieur. Il n’est pas à l’origine de maladies auto-immunes, de cancer ou de maladie rhumatologique. Enfin La durée de vie de ces implants mammaires est supérieure à celle des implants en sérum physiologique.

Pour ces raisons, la plupart des chirurgiens plasticiens utilisent aujourd’hui les prothèses mammaires remplies de gel de silicone et non les implants mammaires en sérum physiologique pour les augmentations mammaires.

Les prothèses mammaires remplies d’Hydrogel sont très peu utilisées. Elles existent depuis 1996 et seul un type de prothèse est homologué en France et ce depuis 2005. L’hydrogel de carboxymethylcellulose (CMC) est un gel aqueux, viscoélastique et biodégradable. La consistance de ces implants est voisine des prothèses mammaires en gel de silicone et le produit contenu dans la prothèse biodégradable. L’intérêt est donc séduisant sur le papier. La durée de vie moyenne serait d’un peu moins de 10 ans (comme les prothèses en sérum et un peu moins que celle en sicilone). Une réaction inflammatoire importante en cas de rupture de ces implants d’hydrogel a été décrite dans plusieurs cas. En raison du très faible nombre de patientes opérées d’une augmentation mammaire par prothèses en hydrogel (et ce malgré l’ancienneté du produit), il est difficile de conduire des études scientifiques de haut niveau de preuve, à l’inverse des prothèses mammaires en gel de silicone ou en sérum physiologique. Pour ces raisons, l’immense majorité des chirurgiens esthétiques n’utilisent pas ce type d’implant, que ce soit en France, en europe ou dans le monde entier.

Les premières prothèses mammaires en polyuréthane furent fabriquées dans les années 60. Elles sont de plus en plus utilisées depuis les années 2000. Ce sont des implants mammaires constitués d’un gel en silicone cohésif qui est recouvert d’une enveloppe externe en mousse de polyuréthane. Il existe des formes rondes, anatomiques et conique. La couche de polyuréthane déclenche autour de la prothèse mammaire la formation de multiples microcapsules plutôt qu’une membrane lisse comme avec les autres prothèses.

Les avantages de ce type d’implant sont le risque très faible de coque périprothétique (moins de 1%), le risque quasi nul de rotation en cas de prothèse de forme anatomique, la posibilité de traiter des ptoses légères sans autre cicatrice que celle des implants avec les formes de prothèses coniques et un effet velcro qui évite la ptose secondaire du sein (chute du sein avec les années).

Les particularités sont la fermeté des seins la première année, la cicatrice idéalement sous-mammaire pour placer l’implant, la position quasi obligatoirement prémusculaire de la prothèse et le prix beaucoup plus élevé.

De nombreuses études scientifiques confirment les avantages de ces prothèses mammaires en polyuréthane, que j’utilise fréquemment à la demande des patientes pour les augmentations mammaires esthétiques.

Il existe 5 possibilités :

• cicatrice sous-mammaire
• cicatrice sous l’aréole
• cicatrice à travers l’aréole
• cicatrice dans l’aiselle
• cicatrice dans le nombril

La cicatrice sous-mammaire est la plus pratiquée dans le monde. Elle est située dans le sillon sous-mammaire, est horizontale et mesure de 3 à 5 cm selon la taille des prothèses. Située dans un pli naturel et une zone d’ombre, surtout en cas de sein tombant (ptose), elle est le plus souvent très discrète. Ses avantages sont les suivants : moins de coque, moins d’hématome, moins d’infection, meilleure visibilité pour le chirurgien, possibilité de poser des prothèses de tout volume, y compris important et de dual plane, alaitement possible, pas de trouble sensitif au niveau de l’aréole. Pas de difficulté technique pour le changement d’implant ultérieur. Parmi les inconvénients, il faut citer : cicatrice potentiellement visible si le sillon sous mammaire n’est pas bien marqué, ptose associée difficile à corriger si importante, cicatrice potentiellement visible en plein jour en position alongée.

La cicatrice sous-aréolaire est la plus pratiquée en France. Elle est située juste sous l’aréole et représente la moitié d’un cercle (cicatrice péri-aréolaire inférieure). Dans les cas où l’aréole est pigmentée et bien ronde, elle est quasiment invisible. Ses avantages sont les suivants : cicatrice le plus souvent très discrète, posibilité de corriger une ptose relativement importante associée en réalisant en plus une cicatrice tout autour de l’aréole (Round Block) et possibilité de dual plane. Parmi les inconvénients il faut retenir : troubles sensitifs au niveau de l’aréole possible (mais réversibles en quelques mois), risque infectieux et de coque majoré d’après certaines études, alaitement impossible dans certains (rares) cas, pas de possibilité de poser de prothèse mammaire de volume important si les aréoles sont trop petites.

La voie trans-aréolaire (à travers l’aréole) présente les mêmes avantages et les mêmes incovénients que la voie sous-aréolaire est donne des résultats esthétiques très comparables.

La voie axillaire (sous le bras, dans l’aisselle). La cicatrice est située dans un pli sous le bras, au niveau de la zone pileuse. Elle nécessite une épilation préalable. Les avantages sont les suivants : rapidité de l’intervention, possibilité de contrôle endoscopique, pas de cicatrice sur le sein, cicatrice très discrète, pas de trouble sensitif au niveau de l’aréole. Inconvénients : parfois cicatrice visible en débardeur ou maillot de bain du moins les premiers mois, difficultés pour reprendre la même cicatrice lors d’un changement ultérieur de prothèse, difficultés pour placer des prothèses de volume important, risque infectieux théoriquement augmenté (transpiration), risque d’hématome plus important, posibilité d’ascension ou de déplacement des prothèses, risque de rotation en cas de prothèses anatomiques, prothèses uniquement en position retro-musculaire.

La voie d’abord ombilicale (par le nombril). Surnommée TUBA (trans umbilicale breast augmentation). Il s’agit d’une technique anecdotique et très peu employée. Seules les prothèses en sérum physiologique sont utilisables et introduites à l’aide d’un système endoscopique. L’intéret est le suivant : absence de cicatrice au niveau du sein mais seulement au niveau du nombril. En pratique vue la discrétion habituelle des cicatrices d’augmentation mammaire que ce soit sous le sein, au niveau de l’aréole ou sous le bras, l’intérêt semble moindre vu la liste des inconvénients liés à cette voie d’abord. Parmi les inconvénients il faut citer : longueur de l’intervention, matériel spécifique, geste rarissime donc peu pratiqué donc manque d’habitude des chirurgiens, prothèse obligatoirement en sérum physiologique, contrôle des saignements per opératoires quasi impossible, risque de perforation pour certains organes vitaux sur le chemin entre l’ombilic et la poitrine (coeur, rate, foie, poumons), changement de prothèse evéntuel quasi impossible par la même cicatrice, pas de correction de ptose associée possible, très peu de cas donc très peu d’études scientifiques sur cette technique, risque infectieux théoriquement important (l’ombilic est une zone connue de portage de staphylocoques).

En pratique, les 3 voies d’abord à retenir sont les suivantes : voie sous-mammaire c’est à dire sous le sein dans le sillon (la plus utilisée dans le monde), voie aréolaire que ce soit sous l’aréole ou à travers (la plus utilisée en France) et la voie axillaire (sous le bras dans l’aisselle).

Le choix de la position de la cicatrice est fonction de votre morphologie et de la prothèse mammaire choisie et ne peut se faire qu’en consultation avec votre chirurgien.

La taille des implants se décide en consultation. Il est difficile de se faire une idée de volume en regardant des photos car chaque cas est unique. La base du sein est plus ou moins large, la hauteur du thorax également, l’épaisseur des tissus (peau, graisse, glande mammaire, muscle) n’est pas non plus la même d’une patiente à une autre. De même une prothèse de volume équivalent peut être très large et peu projettée (profil bas) ou peu large et très projettée (profil haut). Le volume est le même mais le rendu complètement différent.

En consultation il est important de passer du temps à essayer les différentes tailles d’implants mammaires devant un miroir afin de se faire une idée du volume et de la forme que l’on souhaite. Votre chirurgien sera là pour vous conseiller.

La taille des implants se décide en consultation. Il est difficile de se faire une idée de volume en regardant des photos car chaque cas est unique. La base du sein est plus ou moins large, la hauteur du thorax également, l’épaisseur des tissus (peau, graisse, glande mammaire, muscle) n’est pas non plus la même d’une patiente à une autre. De même une prothèse de volume équivalent peut être très large et peu projettée (profil bas) ou peu large et très projettée (profil haut). Le volume est le même mais le rendu complètement différent.

En consultation il est important de passer du temps à essayer les différentes tailles d’implants mammaires devant un miroir afin de se faire une idée du volume et de la forme que l’on souhaite. Votre chirurgien sera là pour vous conseiller.

Le sein est composé successivement de la superficie vers la profondeur :

• de la peau
• du tissu cellulaire sous cutané
• les ligaments de cooper
• de tissu adipoglandulaire (graisse et glande mammaire)
• du muscle grand pectoral
• du muscle petit pectoral
• des côtes qui forment le grill thoracique

L’implant mammaire peut être posé dans 3 plan différents :

• situation prémusculaire ou rétroglandulaire c’est à dire devant le muscle grand pectoral (ou derrière la glande mammaire)
• situation rétromusculaire c’est à dire derrière le muscle grand pectoral
• en dual plan ou technique biplan ou double plan c’est à dire à la fois derrière le muscle et devant le muscle

La position rétroglandulaire (prémusculaire) :

Avantages :

• intervention moins douloureuse
• moins de risque de déplacement de la prothèse mammaire et aspect naturel si le sein est déjà d’un certain volume
• peu de risque de rotation en cas d’utilisation de prothèse mammaire de forme anatomique
• pas de modification de la forme du sein à la contraction des muscles pectoraux

Inconvénients :

• aspect peu naturel du décolleté si prothèse ronde car la prothèse est directement sous la peau et la glande : risque d’aspect rond du sein, en « balle de tennis »
• contours de la prothèse mammaire parfois perceptibles au toucher, surtout si gel de silicone souple peu cohésif
• visibilités de plis possibles
• ptose inéluctable du sein (chute vers le bas) avec les années sous l’effet du poids de la prothèse qui détend la peau surtout si elle est fine ou vergéturée

La position rétromusculaire :

Avantages :

• aspect peu perceptible de l’implant car situé plus profond et caché derrière le muscle (moins de plis)
• contours de la prothèse moins perceptibles car derrière le muscle
• pas de ptose du sein avec les années qui passent car prothèse tenue par le muscle
• statistiquement moins de coque ou capsulite

Inconvénients :

• risque de déplacement de la prothèse les premières semaines (contractions du muscle faisant remonter la prothèse vers le haut)
• déformation de l’implant sous l’effet des contractions du muscle, surtout chez patientes sportives
• risque de rotation élevé en cas de prothèse anatomique
• risque de ptose du sein sur la prothèse qui ne bouge pas avec les années (prothèse maintenue par le muscle et sein qui descend dessus).
• douleurs plus importantes les premiers jours après l’intervention

Augmentation mammaire par technique du Dual Plan

Technique récente qui associe à la fois la position rétromusculaire (le haut de la prothèse est caché derrière le muscle) et la position prémusculaire (le bas de la prothèse mammaire est cachée derrière la glande mammaire).

Le dual plan permet de garder les avantages des 2 techniques et élimine une grande partie des onconvénients.

Les résultats sont naturels et l’évolution de la forme de la poitrine avec les années semble meilleure.

Une formation spécifique à cette technique spécialisée me semble nécessaire.

Avantages du Dual Plan :

• suites moins douloureuses que en rétromusculaire
• prothèse camouflée derrière le muscle dans le décolleté donc aspect naturel
• pas de chute de l’implant vers le bas avec le temps comme dans la voie prémusculaire car la prothèse est maintenue en haut par le muscle.
• contours de l’implant moins palpables et moins de plis visibles
• posibilité d’utiliser une prothèse ronde ou anatomique
• moins de déformation de l’implant mammaire lors de la contraction du muscle pectoral

A mon avis, il s’agit de la technique moderne d’augmentation mammaire donannt les meilleurs résultats au jour d’aujourd’hui.

Le marquage CE est obligatoire pour que les prothèses mammaires puissent être commercialisées en Europe. Les normes sont aujourd’hui très strictes et doivent être appliquées par l’ensemble des laboratoires fabriquant les prothèses. De nombreux fabriquants se partagent aujourd’hui le marché européen. Je ne travaille qu’avec les 2 plus grands fabriquants d’implants mammaires dans le monde (chacun de réputation mondiale). Les coût sont légèrement plus élevés mais je refuse d’utiliser des marques d’implants qui font la guerre des prix. Il ne doit pas y avoir de low cost en chirurgie esthétique, surtout dans le domaine des matériaux implantables.

Dans les cas où le sein manque de volume mais où la peau est détendue, relachée et où le sein tombe (ptose mammaire), il faut utiliser une technique différente des techniques classiques d’augmentation mammaire. Sinon le sein sera certes de volume plus important qu’avant mais tombant et donc inesthétique.

Dans les cas de ptose modérée, la technique du Dual Plan peut permettre de corroger la ptose sans cicatrice suplémentaire. Dans les cas de ptose plus importante, il faudra ssocier une cicatrice périaréolaire (round block), verticale (le plus souvent) et parfois sous mammaire (en T). L’intervention associe une cure de ptose (lifting du sein) à une augmentation mamamire (prothèses mammaires).

Une alternative à la pose de prothèse mammaire est la réalisation d’un lipofilling. Une lipoaspiration est réalisée aux endroits où la graisse est en excès. La graisse est purifiée par filtrage ou centrigugation et réinjectée au niveau de la poitrine. La graisse prise l’est de façon définitive. Il faut par contre souvent prévoir 2 séances de lipofilling pour obtenir un volume équivalent à celui d’une prothèse mammaire.

Il s’agit d’une pratique strictement interdite et illégale en France depuis 2011 ! Les risques sont majeurs, infections, granulomes, perturbation des mammographies, entrave au dépistage du cancer du sein, fistulisation à la peau… Aucun chirurgien français ne doit pratiquer cette intervention.

Technique nouvelle et très séduisante. Le principe de l’augmentation mammaire composite est d’associer une augmentation mammaire par prothèse, permettant un certain galbe, volume et tenue à la poitrine et en plus de réaliser un lipofilling afin de camoufler les contours et la perception de l’implant et ainsi d’obtenir un résultat encore plus naturel. Le volume obtenu est plus important et la poitrine plus ferme qu’avec un lipofilling seul.

Deux consultations avec le chirurgien esthétique. Une consultation avec l’anesthésiste. Bilan sanguin. Examen d’imagerie éventuellement (échographie, mammographie). Achat du soutien gorge de contention. Prévoir période de congès de une semaine à 15 jours après l’opération. Arrêter de fumer au moins 3 semaines avant. Pas d’aspirine 10 jours avant (fait saigner).

Un bilan sanguin est souvent prescrit par le chirurgien ou l’anesthésiste et adapté à vos antécédents médicaux. On prescrit souvent : NFS (vérifier l’absence d’anémie), TP/TCA (vérifier absence de trouble de la coagulation faisant saigner), Groupe sanguin (en cas d’hématome et de transfusion), sérologies VIH et hépatites (réduire risque de contamination).

Mais en pratique il faut savoir que une une patiente jeune sans antécédent médical, théoriquement aucun bilan sanguin n’est strictement obligatoire. Ceci étant, s’agissant de chirurgie esthétique donc non urgente et non indispensable, il est plus raisonnable de réaliser un bilan sanguin.

Une mammographie, complétée éventuellement d’une échographie mammaire est recommandée après 35 ans. En pratique étant donné le risque élevé de cancer du sein dans la population générale (une femme sur 8), même chez les patientes jeunes, je pense qu’il est important de réaliser un dépistage systématique avant une chirurgie esthétique du sein. Chaque année, sur une centaine d’augmentation mammaire, je dépiste de la sorte un ou 2 cancers du sein chez des patientes de moins de 35 ans.

Dans les pays développés l’anesthésie pour une agmentation mammaire se doit d’être générale. Certains cas exceptionnels de changement de prothèses mammaires peuvent se faire sous anesthésie locale avec sédation mais cela reste rarissime.

La durée de l’intervention varie de 45 minutes à 2h, en moyenne 1h.

Le séjour à l’hôpital est court, généralement entrée le jour même pour l’intervention et sortie le lendemain matin. Certains cas peuvent avoir lieu en hôpital de jour ou chirurgie ambulatoire (entrée un matin et sortie le soir). Il faut pour cela habiter proche de l’endroit où on est opéré et ne pas rester seule la première nuit.

La douleur est très variable d’une patiente à une autre. Du moins douloureux au plus douloureux on retrouve la position prémusculaire, le Dual Plan et la position rétromusculaire de la prothèse. Plus la taille de l’implant est importante et plus les suites sont douloureuses. En règle général les douleurs sont intenses les 2 ou 3 premiers jours puis s’atténuent progressivement sur une semaine à 10 jours. Heureusement des antalgiques sont prescrits et sont très efficaces pour lutter contre ces douleurs.

Certains cas d’agénésie de la glande mammaire ou d’hypoplasie sévère (absence complète de poitrine) peuvent après avis du médecin conseil de la sécurité sociale et entente préalable auprès de l’assurance maladie être pris en charge par la sécurité sociale, au moins partiellement.

La poitrine est ferme et gonflée les premiers jours puis devient progressivement plus souple et mobile. Des bleus (ecchymoses) peuvent être présents les 15 premiers jours. Les douleurs sont calmées par les antalgiques et présentes les 10 premiers jours. Le soutien gorge de contention doit être porté jour et nuit de 4 à 6 semaines. Il est retiré le temps de la douche. Les pansements sont à refaire tous les jours après avoir désinfecté la cicatrice pendant une dizaine de jours puis une crème cicatrisante sera appliquée tous les jours pendant un mois ou 2 sur les cicatrices. Les fils sont résorbables (pas besoin de les retirer). Le port de charges lourdes est à éviter les 15 premiers jours. Une éviction professionnelle d’au moins une semaine est conseillée. Le sport peut être repris au bout de 1 à 2 mois selon l’activité (un mois course à pied, 2 mois musculation ou sports de contact).

Le résultat est visible immédiatement mais sera définitf au bout de 3 mois environ, le temps que l’oedème fonde, que la peau s’assouplisse et les tissus cicatrisent. Les cicatrices sont elles définitives au bout de 1 an.

Les prothèses mammaires posées derrière le muscle ou en Dual Plan ont tendance à remonter vers les haut les premieres semaines après l’intervention d’où la nécessité de porter un soutien gorge avec une bande de contention (ou un contenseur mammaire seul) les 4 à 6 semaines suivants l’intervention. Pour les prothèses mammaires posées en position prémusculaire, le soutien gorge permet de limiter les mouvements au niveau de la poitrine et de limiter les douleurs.

Le soutien gorge ou le contenseur mammaire sont à porter jour et nuit et à retirer simplement le temps de la douche.

Parmi les complications à connaitre il faut citer :

• accidents d’anesthésie
• hematome les premieres heures après la chirurgie (nécessitant souvent une reprise chirurgicale)
• infection (pouvant conduire à retirer les implants mamamires)
• troubles de cicatrisation (favorisées par le tabac et le diabète)
• troubles de la sensibilité (souvent transitoires)
• phlébite
• épanchement lymphatique (sérome) autour des implants, précoce ou tardif
• coque périprothétique (réaction du corps à la prothèse avec un sein qui devient dur et douloureux et une déformation de l’implant dans les cas importants : capsulite rétractile), souvant nécessiter une reprise pour changement de prothèse et capsulotomie ou capsulectomie. Précoce (semaines) ou tardive (plusieurs années après).
• plis ou déformations au niveau de l’implant (patientes maigres, prothèses souples)
• déplacement de l’implant ou rotation (prothèses anatomiques)
• rupture de l’implant

Le fait d’avoir des implants mammaires de perturbe en rien la grossesse et n’est en aucun cas néfaste pour l’enfant.

L’allaitement n’est pas contre-indiqué pour les patientes porteuses d’implants mammaires et est le plus souvent possible.

Il est conseillé d’attendre au moins 6 mois après une grossesse ou après un allaitement avant d’envisager une augmentation mammaire.

De même on conseille d’attendre au moins 6 mois après la pose d’implants mammaires avant d’envisager une grossesse. Il faut cependant savoir qu’une prise plus importante de poids que la normale durant la grossesse et un allaitement relativement prolongé peuvent avoir un retentissement sur le résultat esthétique.

Aucune étude scientifique n’est en faveur d’une augmentation du taux de cancer du sein ou maladie auto-immune chez les patientes porteuses d’implants mammaires et ce malgré les dizaines d’années de recul sur la pratique. L’incidence de cancer du sein et de maladie auto-immune est le même pour les patientes porteuses de prothèses mammaires que parmi la population générale.

350000 femmes seraient porteuses de prothèses mammaires en France. D’après l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments (ANSM) en 2014, le taux de rupture est très faible, allant de 0,01 à 0,3 % en fonction de la durée d’implantation. Ces complications surviennent en moyenne 7,6 ans après la pose. C’est pourquoi la durée de vie des implants est limitée dans le temps. Elle est en moyenne de dix ans. Les autres incidents décrits à long terme sont la formation de coque, de plis, de vagues, la rotation, les séromes, la perspiration de silicone, la ptose du sein. Dans tous les cas il faut comprendre que la durée de vie des implants n’est pas infinie, il faudrz probablement un jour les changer, soit parce que la taille ne sera plus adaptée, parce que la forme du sein se sera modifiée, parce qu’une coque sera apparue, parce que la prothèse sera rompue. Dans tous les cas il n’y a jamais d’urgence absolue à changer la prothèse.